NSW CTP請求総合ガイド（日本語）

CTPは人身損害を対象とする制度で、車両修理保険ではありません。

Motor Accident Injuries Act 2017に基づくハイブリッド型制度です。

このガイドは、現在の問題が請求申請、法定給付、医学評価、保険会社の内部見直し、Personal Injury Commission（PIC）の紛争、またはコモンロー損害賠償のどの段階にあるかを確認するためのものです。保険会社から書面を受け取ったら、まず決定内容、日付、期限を確認してください。

基準傷害、PAWE、治療、就労能力、WPIは別々の法的論点です。同じ書面に記載されていても、必要な証拠、見直し手続、判断者が異なることがあります。

弁護士チームは、請求先となるCTP保険会社、決定書、期限を確認し、医療・所得・事故証拠を保険会社が実際に示した理由に対応させる支援を行います。

週次給付の停止・減額、PAWE計算、治療拒否、IME報告、基準傷害分類、WPI、内部見直し、PIC申立て、損害賠償などが主な相談対象です。法的支援によって請求の受理、特定額の支払い、和解結果が保証されるものではありません。

運転者、同乗者、歩行者、自転車利用者等が対象になり得ます。

• 無過失事故でも給付対象となる場合がある。
• 16歳未満には強いno-過失保護がある。

CTP請求には申請内容や見直しの種類ごとに異なる期限があります。

• 28日：週次給付を事故日に遡れるかという点で通常重要。
• 3か月：法定給付請求の一般的な期間。遅れた請求には説明が必要となることがあります。
• 警察への届出：できるだけ早く行い、イベント番号を保存してください。遅れは説明や事故証拠に影響することがあります。
• 損害賠償請求：一般に事故後3年が重要ですが、個別事情や旧制度案件では異なることがあります。

基準傷害の分類とWPIは別の法的テストです。

精神傷害は症状名だけで分類できません。recognised psychiatric illnessの正式な診断、事故との因果関係、現行規則の適用を確認する必要があります。

• 軟部組織損傷は基準傷害となることがあります。
• 現行Guidelinesの臨床基準を満たす神経根症がある場合、分類が異なる可能性があります。

52週は多くの請求で重要な節目です。保険会社が基準傷害または主として過失がある状態の規則に基づき給付を終了する場合、現行法、書面理由、証拠、見直し期限を確認してください。

52週を超えた請求では、78週の就労能力審査が別の重要な決定となることがあります。

週次給付はPAWE基準、治療費は「合理的かつ必要」が基準です。

保険会社はIME報告で治療必要性を争うことがあります。

保険会社指定医（IME）は治療者ではなく、保険会社の判断材料を作る立場です。治療の軸は自分のGPや専門医で維持し、IME報告が出たからといって主治医方針が自動で否定されるわけではありません。

特に手術、注射、長期理学療法、心理治療の必要性が争われる場面では、申請書、適応理由、保存療法の経過、機能改善見込み、延期リスクを一つの治療パックとして整理し、内部レビューやPICで使える形にしておくのが安全です。

WPIは全身に対する恒久的障害の割合です。10%を超えるWPIは非経済的損失の請求で特に重要ですが、損害賠償には過失、因果関係、損失証拠について別の要件があります。

身体WPIと精神WPIはMotor Accident Guidelines所定の方法で別々に評価され、10%超の基準を満たすために合算できません。基準傷害の分類もWPIとは別です。

大量資料より「争点一致」が重要です。証拠は、保険会社の決定書が示す否認理由ごとに再構成する必要があります。

• 事故〜決定書〜レビューの一本化時系列。
• 症状記載の一貫性確保。
• 機能制限証拠（就労・睡眠・家事）を明示。
• 争点別の別トラック運用。
• Threshold/因果関係争点：初期受診記録、GP記録、専門医意見、画像所見、神経学的所見を整合。
• 週次給付/PAWE争点：給与明細、税記録、シフト・残業実績、就労能力証明を整合。
• 治療費争点：治療申請内容、必要性根拠、保険会社回答期限、機能改善または持続制限の証拠を整合。

実際には手続管理ミスで弱くなる案件が多いです。

• 初期診療記録の薄さ。
• SNS・監視資料への無防備。
• PAWE誤算定の放置。
• 時期尚早の和解。
• 複数争点を「不公平だ」という単一苦情でまとめ、手続レーンを誤る。

要件充足時は一時金損害賠償を検討。

和解前にthreshold、WPI成熟度、将来治療リスクを再点検。

週次給付の圧力だけで早期和解すると、将来治療費・就労損失・後遺障害価値を取りこぼしやすくなります。

通常は内部レビュー先行、その後PICの適切レーンへ。

感情ではなく、決定理由に対応した証拠設計が必要です。

「そのうち保険会社が直すだろう」と待つのは危険です。否認・打切り・分類決定が届いた時点でレビュー期限は進行しています。

法令、Guidelines、PIC手続、関連判例ページを横断して使うことが、実務上の説得力を上げます。

NSW CTPでよくある落とし穴が、治療、週次給付、PAWE、基準傷害（threshold injury）、責任論点を1通のレターにまとめて書かれるケースです。見た目は一つの争いでも、実際には別々の決定であることが多く、まとめて一般論で反論すると手続を誤りやすくなります。

最初の7日でやるべきことは3つです。各決定を切り分けること、争点ごとに期限を入れること、そして争点ごとに小さく明確な証拠パックを作ることです。実務上は、治療パック、週次給付/PAWEパック、threshold/因果関係パックを分けると整理しやすくなります。

• 1〜2日目：各決定を特定し、不足する理由、計算書、IME資料を文書で請求する。
• 3〜5日目：各争点を内部レビュー、PIC 実体審査、PIC medical dispute、または別個の損害賠償戦略に振り分ける。
• 5〜7日目：期限が迫るなら、まず保全的なレビュー/PIC申請を行い、報告書は後から補充する。

実際に負傷していても、すべての争点が自動的に認められるわけではありません。診療記録の中断、曖昧な能力証明、不完全な所得資料、異なる決定を一つの申立てに混在させることは、請求を難しくします。

自分のGPや専門医による治療を継続し、保険会社が手配するIMEは治療ではなく評価であることを区別してください。手術、注射、長期治療、心理治療が争点なら、申請内容、臨床的根拠、従前の治療、期待される機能改善、保険会社の回答を別の証拠一式として整理します。

• 痛みの程度だけで基準傷害やWPIを推測せず、診断、臨床所見、機能証拠を確認する。
• 保険会社が自ら決定を修正すると考えず、不利益決定を受けたら見直し期限を直ちに確認する。
• 負傷、将来治療、就労能力が不明確な段階で、短期的な資金事情だけを理由に和解を急がない。

78週審査で保険会社が見るのは、元の仕事に戻れるかだけではありません。「何らかの適切な仕事」に就けるかを広く見ようとします。そのため、診断名だけを並べても弱く、実際の機能制限と就労失敗の経緯を資料化しておく必要があります。

有効なのは、座位・立位耐久、持ち上げ制限、運転可能時間、鎮痛薬や睡眠障害による集中低下、心理症状による対人負荷などを、業務内容と結びつけて説明することです。段階的復職を試したなら、何を何時間どの条件で試し、どこで破綻したかを日付付きで残してください。

• 就労能力証明書、GP記録、専門医意見、リハビリ記録の表現をそろえる。
• 「働けない」ではなく、どの作業・姿勢・時間帯が無理なのかを具体化する。
• 通勤、言語、服薬、副作用、反復動作、対人負荷まで含めて現実の職務適合性を示す。
• 78週争点がPAWE・治療・thresholdと重なるときは、各争点を分けて提出する。