就労能力争い（NSW CTP）：『働ける』という判断を証拠で組み替える

current 就労能力や収入能力という表現でも、実際には『労働時間を増やせる』『別職種に就ける』『減収は小さい』『フルタイム相当で働ける』など、複数の判断が混ざっていることがあります。どの判断なのかを見分けないと、必要な反証資料もずれてしまいます。

同じ決定書に就労能力、PAWE、治療論点が混在している場合は、最初に論点を分けてください。ひとつの反論文に全部を混ぜると、どの論点をどの手続で争うのかが見えにくくなります。

• 就労時間の認定を争うのか
• 職務内容や代替職種の前提を争うのか
• 収入影響の見積もりを争うのか
• 手続の種類そのものが誤っていないか

主治医意見は、単に『就労不可』と書くだけでは足りないことがあります。座位や立位の許容量、反復動作の限界、通勤耐性、集中持続時間、薬剤副作用、必要な休憩頻度まで具体化できると、保険会社の仮定へ直接応答しやすくなります。

復職して維持できなかった事実は強い証拠です。『どの勤務を試したか、何日続いたか、何ができなかったか、その後に症状や受診状況がどう変わったか』を時系列で示すと、保険会社の前提が現実に合わないことを伝えやすくなります。

• 機能制限を示す主治医意見や診断書
• 職務内容、立ち仕事、運転、PC作業などの実際の負荷資料
• 給与明細、出勤記録、減収を示す賃金資料
• 復職試行と失敗の経過メモ、雇用主や治療者の記録

保険会社がIME意見を強く使っているなら、その結論だけでなく前提事実も確認してください。受診時間が短い、職務内容の理解が浅い、既往歴や通勤負担が十分に反映されていないといった問題があることがあります。

反論するときは『IMEは間違っている』と抽象的に言うより、主治医意見や勤務実態資料で、どの部分が実情と合わないかを示す方が効果的です。IMEの説明不足があるなら、その点を明示して資料を当ててください。

• IMEが前提とした職務が実際の仕事と一致しているか
• 通勤時間、姿勢保持、反復動作、薬剤副作用が評価されているか
• 検査所見と日常機能のつながりが丁寧に説明されているか

就労能力決定の反論は、時系列だけでなく『理由別』に組むと読みやすくなります。例えば、保険会社が座位作業を想定しているなら、座位保持時間、休憩頻度、薬の眠気、通勤後の症状悪化、画面作業の集中限界を同じ欄に集めます。

雇用主資料も重要です。職名だけでは軽作業に見えても、実際には運転、荷物、急な姿勢変更、顧客対応、長時間PC作業が含まれることがあります。職務記述書、ロスター、復職プラン、失敗した調整記録を並べると、抽象的な『働ける』判断を具体的に検証できます。

• 保険会社理由ごとに、対応する医療・職務・賃金証拠を番号付けする
• COCや主治医意見の制限が、実際の職務負荷とどう衝突するかを説明する
• 復職失敗や症状悪化を、勤務内容と受診記録に結び付ける

1〜3日目は、決定書、IME、最近の診断書、給与・勤務実績を回収し、保険会社の理由を1ページに並べて見える化します。4〜7日目は、各理由ごとに対応する証拠番号を割り当て、抜けている資料を主治医や雇用主へ依頼します。28日を超えて放置すると、内部レビューやPICで『なぜ今まで出なかったのか』を説明しにくくなります。

8〜14日目は、内部レビュー提出を『理由、証拠番号、求める修正結果』の順でまとめます。期限が7日未満なら、まず権利保全のコア資料を出し、補充日程を明記してください。完璧を待って期限を逃す方が危険です。

78週前後は、保険会社が就労可能性をより強く主張しやすく、週次給付への影響も意識されやすい局面です。医療資料だけを出して賃金や職務の証拠を補わないと、機能制限が実際の減収や就労不能にどうつながるのかが伝わりません。

よくある失点は、医師証明では短時間勤務しか無理と書いているのに、雇用主資料ではフルタイム配置が可能なように読めることです。提出前に全部の資料を横に並べ、同じストーリーになっているかを確認してください。

PICへ進む前は、A：決定書と期限資料、B：医療と機能資料、C：収入と職務資料、という3層で束ねると読みやすくなります。各層に目次とページ番号を付けるだけでも、審査の通り方はかなり変わります。

治療拒否やPAWE争点が併存する場合は、手続を分離しつつ、事実関係の説明は揃えてください。重要なのは資料の厚さではなく、論点ごとにどの証拠が何を示すかが一目で分かることです。

このページは、週次給付を切られた人が最初に確認すべき就労能力争点を、質問と短い答えで整理しています。

保険会社が『働ける』と言ったら何を確認すべきですか？

決定書が、労働時間、職務内容、代替職種、賃金影響、IME所見のどれを根拠にしているかを分けて確認します。

就労能力争いで一番重要な証拠は何ですか？

病名ではなく、持続可能な勤務時間、姿勢・移動・集中の制限、服薬副作用、実際の職務負荷、賃金記録を結び付ける証拠です。

内部レビューで失敗しやすい理由は何ですか？

保険会社の理由に対応せず一般的な医療資料だけを提出すること、PAWEや治療争点と混線させること、資料同士が矛盾することです。

PICに進む前に何を整理すべきですか？

決定書と期限、医療・機能証拠、収入・職務証拠を分け、どの争点が実体審査か医学的評価かを確認します。

就労能力の争いでは、保険会社の説明が制度上のルール、SIRAの実務指針、PICで扱われる争点に沿っているかを確認します。以下は、決定書、IME、就労能力証明書、賃金資料と並べて読むと役立つ公的資料です。

• Motor Accident Injuries Act 2017：NSW CTPの週次給付、収入能力、保険会社決定の大枠を確認するための法律です。就労能力の判断が週次給付にどう影響するかを読む土台になります。
• SIRA Motor Accident Guidelines：保険会社の請求処理、決定理由、医療・就労資料の扱いを確認するための実務指針です。決定書の説明が抽象的すぎる場合の確認材料になります。
• Personal Injury Commission: lodge a dispute：内部レビュー後も争いが残る場合に、どのPIC経路で進むかを確認する入口です。capacity、PAWE、医学的評価を混同しないために参照します。
• SIRA: what you can claim：事故後に請求できる給付の全体像を確認する資料です。就労能力争いを、治療費、週次給付、将来の損害評価と切り離さず整理する助けになります。