NSW CTP 保険会社の内部レビュー完全ガイド

• 内部レビューは任意の異議申立てではなく、正式な再審査ステップです。
• 期限は事案ごとに異なり、28日固定ではありません。通知文言と適用規則を確認します。
• 申立ては決定理由ごとに反論し、検証できる証拠インデックスを残すことが重要です。
• 不利結果や無回答が続く場合は、争点に応じたPICルート（実体審査 / 医学的評価）へ直結します。

期限を先に固定する

決定通知のレビュー期限、到達日時、適用されるルールを特定し、逆算で時間軸を組みます。

争点を分解する

治療、PAWE、責任、基準傷害、週次給付など、主張を論点ごとに分けます。

証拠を番号化する

各争点に対応して診断書、医療記録、賃金・税務資料、COF、コミュニケーション記録を番号付きで整理します。

申立てを提出し証跡を残す

申立て提出後は受領証、提出日時、返信履歴を保全し、遅延が生じたら即時に遅延理由を文書化します。

追加資料は必要な範囲に絞る

保険会社から追加資料を求められた場合は、争点に直接関係するものだけを期限内に提出します。

不利結果なら早めにPIC準備へ

affirm（維持）または期限内回答なしなら、PIC申立てに必要な資料パッケージを同時並行で準備します。

引継ぎ用の1ページ要約を作る

PIC移行前に『内部レビュー結論、残論点、証拠番号』を1ページに集約し、新しい審査者が60秒で案件構造を把握できる状態にします。

内部レビューは、既に不利だった保険決定を正式に再検討する手続です。通常は原決定に関与していない別担当者が審査します。

目的は、事実、医学、収入、法的根拠の適用を再評価し、誤りを是正することです。単に『納得できない』と述べる場ではなく、決定理由に対応した反論を示す場です。

多い争点は、法定給付の責任認定、治療継続の可否、週次給付の停止、基準傷害分類の4類型で、これにPAWE計算争点が重なります。

実務では『資料不足』を理由とする不支給、短期治療のみ承認してその後を否定する通知、就労能力の評価引下げ、収入証拠の見方を突然厳しくする決定も高頻度です。

基準傷害はWPIと評価軸が別です。両者を混同すると、反論の証拠構成が崩れます。

内部レビューは『Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW)』と SIRA Guidelines に従います。重要なのは形式的な提出ではなく、手続的公正です。保険会社は書面で、理由、依拠資料、適用規定、救済ルートを具体的に示す必要があります。

通知が結論だけで理由が薄い場合、または『合理的・必要でない』とだけ書かれ医学的根拠が示されない場合は、手続上の争点になり得ます。申立書ではこの欠陥を独立した論点として明示してください。

実務では『決定理由 → 反論ロジック → 証拠番号 → 規定根拠』の4列構成が有効です。threshold、WPI、PAWE の異なる評価軸を混在させず、論点ごとに分離して記載することが品質を左右します。

レビュー期限は案件ごとに異なります。28日が頻度高いですが、普遍的ではありません。まずは自分の通知書を優先して確認します。

1通の決定通知に治療、週次給付、threshold、過失割合が混在している場合は、単一争点として処理しないでください。争点ごとに期限、証拠、次のPICルートを分けて管理しないと、一部の争点だけ期限を落とす危険があります。

有効な申立て後、保険会社が回答する期限はおおむね14日が目安です。延長の要否は文書で確認してください。

実務的には『争点 → 誤りの理由 → 証拠』の形式が最も伝わりやすいです。治療争点は医師意見で必要性と合理性を明示し、収入争点は賃金、税務資料、雇用記録でPAWE算定の妥当性を示します。

能力低下の争点はCOFと治療経過を時系列で説明し、因果関係と制限内容を明示します。感情的な訴えより、文書根拠と時間軸が信頼性を高めます。

複数争点が同時に否定されている通知では、資料束も論点別に分冊するのが安全です。治療、収入、threshold、責任割合ごとに表紙を分け、各セクションの冒頭で該当する決定理由と資料番号を示すと、内部レビューでもPICでも読み違いが減ります。

レビュー担当者は原決定者と異なる人物として、原決定を擁護するのではなく、既存資料と新規提出資料を独立に再評価する役割を負います。

質の高いレビュー決定は、採用した証拠、採用しなかった証拠と理由、適用した規定を明示します。これらが欠ける決定は、PIC段階で理由不備や手続不備として争点化されやすくなります。

申立人側は、主治医意見の逐条反論、COF更新の時系列整合、収入資料の突合可能性など、審査者が検証しやすい形式で提出することが重要です。

結果は affirm（維持）、vary（一部変更）、overturn（覆す）の3種類です。実務上は書面通知または Certificate of Determination で示されます。結論語だけでなく、どの争点が変わり、どれが残ったかを読み分ける必要があります。

vary では一部だけ回復し、他は拒否のまま残ることが珍しくありません。たとえば短期治療だけ認め、長期計画は拒否する、あるいは収入計算の一部だけ修正して核心の控除は残す、といった形です。何が解決し、何が未解決かをその日のうちに仕分け直してください。

複数争点が1通にまとめて記載されている場合は、各残争点ごとにPICの入口と期限を個別に記録してください。

最も多い敗因は内容より手続です。期限徒過、決定理由への逐条反論不足、証拠未番号化、無関係資料の大量添付で核心証拠が埋もれる、この4点は特に高頻度です。

また、threshold と WPI を同じ論点として扱ったり、医療争点、収入争点、責任争点を1段落に混在させると、審査者にとって判断軸が不明確になり不利です。

実務上の品質管理として、PIC移行前に1ページの『争点、反論、証拠参照』マップを作成し、提出日、版管理、補足要求への回答履歴を統合管理してください。形式は3列（左: 保険会社理由、中: 反論、右: 証拠資料番号とページ）にすると審査で迷子になりにくくなります。

不利な結果または期限超過があれば、争点性質に応じて PIC の実体審査または医学的評価に進みます。

PICに出す前に、内部レビュー段階の資料を『移行パック』へ作り替えてください。表紙に原決定、内部レビュー結果、残争点、各争点に対応する資料番号とページを記載すると、補正や再提出の手間を減らせます。

内部レビュー決定書原文、往復メール、証拠インデックスは必ず保管し、PICでの再利用前提で整理しておくのが安全です。