NSW CTPの基準傷害（threshold injury）とは

基準傷害はMotor Accident Injuries Act 2017、Regulation、Motor Accident Guidelinesで使われる法的分類です。同じ診断名でも、事故との因果関係、損傷した組織、客観的所見によって分類が変わることがあります。

痛みが強い、仕事ができない、治療が長引いているという事情は重要ですが、それだけで分類は決まりません。逆に「threshold」と判断されたからといって、症状が現実でないという意味でもありません。

筋肉、腱、靱帯などの軟部組織に生じた損傷は基準傷害になり得ます。一方、SIRAは骨折、神経損傷、腱・軟骨・半月板・靱帯の完全または部分断裂、基準を満たす脊髄神経根損傷などをnon-thresholdとなり得る例として案内しています。

診断名だけで決めず、救急・GP・専門医記録、画像、手術所見、検査所見が実際にどの組織損傷を示すかを確認します。MRIの「bulge」や「degeneration」という表現だけでは、分類を自動的に変えません。

放散痛、しびれ、灼熱感が腕や脚にあるだけではradiculopathyとはいえません。Motor Accident Guidelines Part 5 clause 5.8は、反射の消失・左右差、陽性の坐骨神経根緊張徴候、筋萎縮または四肢周径の減少、対応する神経根領域に局在する筋力低下、再現可能な感覚低下のうち、診察で二つ以上の徴候があることを求めています。

画像所見を使う場合は症状と診察所見に対応していなければなりません。神経症状がこのradiculopathy基準を満たさない場合、Guidelines clause 5.9により首・脊椎損傷は基準傷害として評価されます。

心理・精神的傷害では、DSM-5-TRに基づく認められた精神疾患があるかを確認します。Motor Accident Guidelinesはacute stress disorderとadjustment disorderをthreshold rulesの中で特に扱うため、診断名だけでnon-thresholdと断定すべきではありません。

精神科医・GP・心理士の記録、事故との時間的関係、治療経過、服薬、事故前後の機能変化が重要です。苦痛が現実でも、症状だけで法的分類やWPIが自動的に決まるわけではありません。

基準傷害の判断は、法定週次給付や治療・ケア給付が続く期間、普通法上の損害賠償請求に影響し得ます。ただし、法定給付が認められたことは損害賠償資格を意味せず、non-thresholdと判断されたことだけで損害賠償が認められるわけでもありません。

WPIは永久障害の程度を評価する別の問題です。特に非経済的損失ではWPIが10%を超えることが重要ですが、基準傷害分類からWPIを推測することはできません。

• 事故直後からの病院、GP、専門医の診療記録
• 診断、受傷機序、事故前の症状・既往歴
• 神経学的診察：反射、感覚、筋力、筋萎縮、SLRなど
• MRI、CT、X線と、所見が症状・診察に対応する説明
• 手術記録、腱・靱帯・半月板などの損傷を示す報告
• 精神科診断、治療経過、機能への具体的影響
• 保険会社決定書、依拠したIME報告、実際の受領日

痛みだけ、筋けいれんだけ、画像だけ、検証できない放散痛だけでは、より高い分類を証明できないことがあります。

決定書がどの傷害を、どの理由でthresholdとしたかを一覧にします。複数の傷害がある場合、傷害ごとに診断、因果関係、客観的所見を対応させます。

次の手続と期限は決定の種類により異なります。内部見直しやPICの医学評価が問題になることがありますが、法律事務所に連絡しただけで期限は延びません。書面に記載された日付、受領日、求める代替決定を早めに確認してください。

判断の基礎は、SIRA Motor Accident Guidelines Part 5、Motor Accident Injuries Act 2017、現行Regulationです。個別の決定では事故日と適用版も確認します。

基準傷害の決定を争う方法、WPI評価、日本語でのCTP法律サービスも参照してください。