保険会社がCTP内部審査を期限内に終えない場合は？

Guidelinesでは、保険会社は請求を2営業日以内に受領確認することとされています。審査を受け付けた場合、争点、担当reviewer、追加資料、予定日を実務上可能な限り速やかに、原則7日以内に示します。clause 7.15に従い、reviewerは元の決定から所定の独立性を備える必要があります。

clause 7.24の一般期間は14日です。Table 7.1は、特定の永久障害、threshold injury、過失、mostly-at-fault、重大な交通違反、contributory negligenceについて21日とします。請求後に関連する新資料を出した場合は提出後14日となり得ますが、clause 7.26により全体は請求日から28日が上限です。

各日付を裏付ける文書を残します。保険会社が請求を受けた日、追加資料を求めた日、提出した日、受領通知の予定日を記録してください。電話で決定、求める代替結果、理由を特定していない場合、有効な審査請求だったかが争われることがあります。

簡潔な書面で進捗を照会します。元の審査請求と送達証明を添え、計算した期限を示し、certificateと理由が発行済みか確認します。主張を繰り返すメールや、証拠一式を何度も送り直すことは避け、記録の確立に集中します。

同時にPIC用の資料を整えます。元の決定、審査請求、受領通知、時系列、証拠、求める代替決定を準備します。週次給付や治療が影響を受けているなら、支払明細、Certificate of Fitness、治療依頼も保存します。遅延があっても本体の立証責任はなくなりません。

SIRAへのcomplaintは事務処理や対応の問題に役立つことがありますが、争われた決定を判断するPIC申立ての代わりではありません。最初に返答した機関ではなく、法的な争点に合わせて手続を選びます。

merit reviewでは、必要なinternal reviewが期限内に終わらない場合、Guidelines 7.34により、保険会社の完了期限から28日がPIC申立期間となります。これはmerit review固有の規則であり、すべてのmedical disputeやmiscellaneous disputeの期限ではありません。

現行PIC Rulesでは、保険会社の審査結果、審査拒否、または完了すべき日から、medical assessment申請を可能な限り速やかに行う仕組みがあります。claims assessmentやmiscellaneous applicationはAct、Rules、approved form、MA7に従います。誤った区分は遅延を招き、決定理由に答えられないことがあります。

準備中に審査結果が届けば、そのcertificateと理由を使用します。すでにPICへ申立て済みなら、decision-makerへ直接メールせず、Commissionの手続で新しい決定を提出し、amendmentや追加書類に関する指示に従います。