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問題とプロセスを一致させる

苦情、保険会社の内部再審査、PIC申請のどれを選びますか？

対応・サービスの問題は苦情、判断を変えるには通常、法定の再審査手続を使います

連絡、遅延、担当者の対応、サービスの問題は、保険会社の苦情手続、SIRA CTP Assist、場合によりIROへ相談できます。ただし、苦情だけで再審査可能な保険判断が変わるとは限りません。内部再審査は別の保険会社担当者に特定の判断を見直してもらう手続です。Personal Injury Commission（PIC）は、法律で定められた医療、Merit Review（給付判断の再審査）、miscellaneous claims assessment、損害賠償の紛争を扱います。苦情と並行して、判断理由、求める結論、適用期限を確認します。

一つの請求にサービス上の問題と誤った判断が同時に存在することがあります。連絡への長期不応答は苦情の対象になり得ますが、PAWE計算を変えるには通常、内部再審査と、必要に応じてPICのMerit Reviewが必要です。苦情だけでは計算が変わらないことがあります。

PICは一つの一般上訴フォームではありません。治療、因果関係、threshold injuryは通常medical assessment、PAWEや一部給付計算はMerit Review、過失や列挙された事項はmiscellaneous claims assessment、損害賠償は別手続です。判断の種類に合う申請と証拠を選びます。

Herman Chan（Stephen Young Lawyers）確認

通訳支援、索引付き証拠、三段階のレビュー手続を伴うオンラインPIC会議のペーパークラフト風イラスト。
正しいプロセスは、問題がサービスであるか、検討可能な決定であるか、または定義された委員会の紛争であるかによって異なります。

苦情が適切なステップとなるのはどのような場合ですか?

連絡の遅れ、サービスの利用不能、繰り返しの説明不履行、行為、または違反の請求が懸念される場合、苦情が適切である可能性があります。必要に応じて保険会社の苦情プロセスから開始し、現在の SIRA 保険金請求支援または苦情チャネルを利用して制度を支援します。苦情を事実として保ち、求められる実際的な対応を特定します。

苦情処理機関は、サービスや規制に関する懸念に対処することはできますが、保険会社の法的決定を置き換える権限を持っていない場合があります。別途保険会社の内部再審査または PIC 申請が必要かどうかを明確に尋ね、苦情対応によってその日付が曖昧になることを許可しないでください。

保険会社の内部再審査は何をしますか?

保険会社の内部再審査は、通常、元の決定に関与していない人物を通じて、特定の検討可能な決定を再検討するよう保険会社に求めます。リクエストでは、決定、別の結果、請求られた誤り、および裏付けとなる証拠を特定する必要があります。 「主張全体を検討してください」という一般的な要求ではありません。

特定の法的例外を条件として、本案または医療紛争が PIC に進む前に結果が必要になる場合があります。申請書、申請受領書、受諾または拒否、および内部審査証明書を保管してください。

PIC どの紛争タイプが問題に一致しますか?

医学的評価は、基準傷害（threshold injury）、永続的な障害、治療の合理性/必要性、事故の原因など、リストされた医学的質問をカバーします。Merit Review（給付判断の審査）は、PAWE などのリストされた行政決定を対象としています。miscellaneous claims assessment（その他の請求評価）では、リストされた責任およびスキームに関する質問がカバーされます。請求の評価は損害賠償紛争に関係します。

委員会は問題を認可されたプロセスに割り当てますが、申立人は依然として問題、求められている決定、および関連する証拠を特定する必要があります。無関係な苦情、医学的問題、計算を 1 つの物語にまとめると、本当の紛争の判断が難しくなる可能性があります。

次に行うこと

次工程の選び方

苦情や申請を完了する前に問題を分類してください。

  1. 決定と理由を読む

    各法的問題、日付、裏付け文書を特定し、情報を確認します。

  2. サービスと結果を分離する

    変更が必要な決定とは別に、コミュニケーションや行動に関する懸念事項をリストします。

  3. 別の結果に名前を付けてください

    PAWE、治療法、障害、閾値、WPI またはその他の求められる決定を述べます。

  4. 認可されたプロセスを使用する

    その問題に該当する保険会社保険会社の内部再審査、PIC パスウェイ申請書または苦情チャネルに記入します。

  5. 並行日付を追跡する

    苦情、内部レビュー、および委員会の対応を別の年表エントリに保管します。

必要な証拠

プロセス選択チェックリスト

文書は問題とそれを決定する権限を有する機関の両方を明らかにする必要がある。

  • 保険会社の決定、理由、および審査通知。
  • 請求番号と日付の通信履歴。
  • 内部レビューの要求とその結果または拒否。
  • 苦情と回答は、レビュー資料とは別に保管されます。
  • 治療、因果関係、閾値、または WPI の問題に関する医学的証拠。
  • PAWE または週次所得給付の収益と計算の証拠。
  • 過失や責任の問題に関する事故と目撃者の証拠。
  • PIC 申請、返信、指示、申請書の受領書。

避けるべきプロセスエラー

  • 通常、サービスに関する苦情は、決定結果の法的審査に代わるものではありません。
  • 保険会社の内部再審査は、保険会社が単に非公式に電子メールを再検討することとは異なります。
  • PIC は、普遍的なアピール経路の 1 つではありません。医療、利益、その他、損害に関する事項は異なります。
  • すべてのプロセスで同じ未分化の束を滞留させないでください。
  • 苦情、交渉、または理由の要求によって審査期間が延長されるとは考えないでください。

期限

苦情を言いながら決定日を守る

サービスに関する苦情と法的紛争は、異なる時間で進行する可能性があります。

  • 各保険会社の決定と内部審査の結果が受け取られた日付を記録してください。
  • 現在の PIC Merit Review（給付判断の再審査）ガイダンスでは、内部審査要求および委員会の申請に 28 日間の重要性が与えられています。医療手続区分とその他の手続区分は個別にチェックする必要があります。
  • 苦情は速やかに提出されるべきですが、必要な保険会社の内部再審査または PIC の申請が遅れてはなりません。
  • SIRA、PIC、保険会社または弁護士に連絡すること自体は、法定期間を延長するものではありません。

よくある質問

SIRA は苦情を申し立てて保険会社の決定を覆すことができますか?
そう思い込まないでください。苦情は援助、行為、またはコンプライアンスに対処することができますが、審査可能な決定には通常、法定の内部審査または PIC プロセスが必要です。
PIC の前に保険会社の内部再審査が必要ですか?
多くの場合、しかし常にではありません。前提条件は、紛争がメリット、医療、その他、その他の種類の紛争であるかどうか、および法定の例外によって異なります。
治療拒否はMerit Review（給付判断の審査）ですか？
治療の合理性、必要性、および因果関係は、通常、現行の規則に従い、必要な内部審査ステップを経た後の医学的評価事項となります。
PAWE は医療紛争ですか?
いいえ、PAWE は通常、Merit Review（給付判断の再審査）の対象となります。労働能力の証拠は医学的なものである可能性がありますが、法定の決定タイプが手続を制御します。
苦情と審査リクエストを一緒に行うことはできますか?
サービスと意思決定の両方に問題がある場合。それらを分離して、各プロセス要件を満たします。
保険会社の通知に複数の決定事項が含まれている場合はどうなりますか?
各問題を分類し、該当する各プロセスを保護します。 1 つのレターに複数の内部レビューまたは PIC 手続区分が必要になる場合があります。

関連する NSW CTP ガイド

公式情報源

上にリンクされている法律と公式ガイダンスは、このページの公的情報の基礎です。和解、回収、審査の結果は、特定の請求、文書、現行法によって異なります。

紛争処理レビュー

どのプロセスが保険会社の決定を変える可能性があるかわかりませんか?

完全な決定と苦情またはレビュー通信を送信します。医学的、利益的、その他または損害に関する問題と、次のステップに必要な書類を特定できます。

正しいプロセスを特定するよう依頼してくださいPIC ガイドを読む

一般的な情報のみ: このページは、法律、財務、税金、Medicare、Centrelink、または司法審査に関するアドバイスではなく、ニューサウスウェールズ州 CTP の一般的な情報を提供します。これは、個人の権利を決定したり、遅れた申請の受理を保証したり、期限を延長したりするものではありません。