NSW PICへの申立て方法（CTP紛争）

PICは、NSWの自動車事故補償に関する紛争を公正かつ独立して扱う機関です。保険会社の内部部門ではなく、外部の判断主体として争点を審査します。

法律・事実・手続に関する争点はMemberが、医療上の争点はMedical Assessorが扱うのが基本です。

何を争うかによって、申立ての流れは大きく二つに分かれます。

• Merit Review：PAWE、保険会社の遅延、保険会社の内部再審査の不備、週次給付停止など、事実関係や管理判断が中心の争点です。Merit ReviewとMedical Assessmentの違いも確認してください。
• Medical Assessment：治療の相当必要性、基準傷害（threshold injury）、就労能力、WPIなど、医療評価が中心の争点です。

誤った経路で申し立てると、補正、再提出、長期化につながります。ひとつの請求の中に複数の争点がある場合は、どの保険会社決定を争うのかを分けて考えることが重要です。

期限の注意：PICの期限は争点ごとに異なります。28日を一律ルールだと考えず、あなた自身の通知書と適用規則を確認してください。

申立てが受理されると、一般に次のような流れで進みます。ただし、PICは「困っている事情を全部聞いてくれる場所」というより、特定された保険会社決定を、決められた争点と証拠で審査する場所です。最初に争点を絞れないと、補正、追加資料要求、遅延につながります。

• 受理・初期確認：申立て対象の決定、内部レビューの有無、期限、提出資料の不足が確認されます。
• 電話会議などの初期管理：争点、提出資料、今後のスケジュール、通訳の要否、追加医療資料の提出期限を整理します。
• 評価や審査：医療争点ではPIC指定の評価や追加資料提出が求められることがあります。Merit Reviewでは、保険会社の計算、管理判断、遅延、通知内容が中心になります。
• 判断：PICは拘束力のある決定を出し、保険会社はそれに従う必要があります。ただし、判断後に別争点が残る場合は、次に何を争うのかを改めて整理します。

日本語話者の場合、英語の決定書を短く要約しすぎて、争点名や期限の起算日を取り違えることがあります。decision notice、保険会社の内部再審査 certificate、medical assessment、merit review などの英語表記は、翻訳後も原文を残す方が安全です。

PICへの申立てでは、単に資料を大量に付けるより、争っている保険会社決定に合わせて証拠を整理した方が伝わりやすくなります。実務上は、次のような構成が有効です。

• 保険会社の原決定と、保険会社の内部再審査結果
• 事故、治療、就労、給付、紛争化までの短い時系列
• 治療拒否、基準傷害（threshold injury）、就労能力など、実際の争点に対応した治療側資料
• PAWEや週次給付停止が争点なら、給与、税務、雇用記録
• 保険会社が依拠したIMEや専門医意見に対する、項目別の反論

重要なのは資料の量ではなく、なぜその保険会社決定が適用される法的テストの下で変更されるべきかを明確に示すことです。

PIC申立てで一番危険なのは、実体面の反論より先に、期限や対象決定を誤ることです。保険会社からの手紙には、原決定、保険会社の内部再審査、医療評価、週次給付、治療承認など複数の通知が混在していることがあります。どの通知を争うのか、いつ受け取ったのか、どの手続に進むのかを最初に固定してください。

• 決定日、受領日、メール送信日、郵送日、内部レビュー結果日を別々に記録する。
• 期限を争う可能性がある場合は、封筒、メールヘッダー、SMS、ポータル通知のスクリーンショットも保存する。
• 複数の争点がある場合は、同じPIC申立てで扱えるのか、別申立てが必要かを確認する。
• 「28日」と聞いても一律に信じず、争点類型、通知内容、適用ルールを確認する。

実務的には、申立て前に1ページの「争点表」を作ると安全です。列は、保険会社決定、争う理由、必要証拠、期限、PIC経路、未取得資料、次の行動に分けると、翻訳や説明の抜けも見つけやすくなります。

PICでは、資料が多ければ強いとは限りません。争点と関係の薄い資料、時系列がない大量のPDF、翻訳だけで原文がない医療用語、保険会社の理由に直接答えていない長文説明は、かえって判断を難しくすることがあります。

• すべての診療記録を無差別に出すのではなく、争点に関係する記録を索引付きで提出する。
• 主張書では、感情的な不満より、決定理由・事実・証拠・求める結果を分ける。
• 医療用語は日本語だけにせず、基準傷害（threshold injury）、treatment and care、WPI、PAWEなどの英語原文を残す。
• まだ取得していない専門医意見がある場合は、何を依頼中で、いつ提出できる見込みかを明記する。

本人申立てでも、短い時系列と争点別の証拠表があるだけで、保険会社の決定理由に対する答えがかなり明確になります。

日本語話者の申立てでは、英語資料をただ添付するだけでは、どの証拠がどの争点に関係するのか伝わりにくいことがあります。提出前に、決定通知、内部見直し結果、医療資料、収入資料、通信記録を分け、それぞれに短い説明を付けると、審査側が読みやすくなります。

索引には、資料名、日付、作成者、該当ページ、答える争点、求める結果を書きます。例えば治療争点なら、診断、治療目的、代替案、遅れた場合の影響を示す資料をまとめます。週次給付争点なら、事故前収入、就労不能期間、復職状況、保険会社計算のどこが問題かを別欄で整理します。

• 最初に、どの保険会社決定を争うのかを一文で書く。
• 次に、その決定の理由ごとに、対応する医療・収入・通信資料を並べる。
• 不足資料がある場合は、取得中の資料名と予定時期を明記する。
• 通訳や翻訳が必要な場合は、会議や医療評価の前に早めに申し出る。

この作業は、申立てを長くするためではなく、判断者が短時間で核心を確認できるようにするためです。感情的な説明より、決定、証拠、法律上または医学上の基準、求める結果を分けた資料の方が実務上使いやすくなります。

提出後も同じ索引を更新してください。新しい診断書、給与資料、保険会社からの追加理由、手続上の指示が届いたら、関連する争点の下に追加します。これにより、電話会議や追加提出の場面で、何が新しく、何が未提出で、どの判断を求めているのかを短く説明できます。家族が資料整理を手伝う場合も、原本の日付とページ番号を残しておくと安全です。

また、同じ資料を何度も提出する場合は、最新版か過去版かを区別してください。日付、作成者、ページ番号をそろえるだけでも、保険会社の理由と自分の反論を照合しやすくなります。

保険会社側は、PIC実務に慣れた担当者や代理人で対応することが多くあります。申立人側で争点整理、証拠選別、期限管理が弱いと、内容面で有利でも手続面で不利益を受けることがあります。

特に、基準傷害（threshold injury）、treatment and care、週次給付、PAWE、WPI、IMEの意見が絡む案件では、どの資料をどの争点に使うかを分ける必要があります。大量の診療記録をそのまま提出するより、保険会社の決定理由に対応する短い索引、時系列、証拠一覧を付けた方が伝わりやすくなります。

• 決定書の各理由に対して、反論資料を1つずつ対応させる。
• 医療争点では、主治医・専門医意見と画像、機能記録、治療反応を同じ期間でそろえる。
• 収入・週次給付争点では、給与明細、税務資料、雇用主資料、勤務不能期間を混在させず整理する。
• 期限が近い場合は、完璧な資料を待つより、権利保全の申立てと補充資料の予定を明確にする。

期限が迫っている、内部レビュー結果がわかりにくい、どの経路で進むべきか迷う場合は、申立て前の整理が重要です。

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