보험사가 CTP 내부심사를 기한 안에 끝내지 않으면 어떻게 하나요?

Guidelines에 따르면 보험사는 internal-review request를 2영업일 안에 확인해야 합니다. 심사를 받아들이면 쟁점, reviewer, 추가 자료, 예정일을 가능한 한 빨리, 원칙적으로 7일 안에 알려야 합니다. clause 7.15가 정한 방식으로 reviewer는 원결정과 독립돼야 합니다.

clause 7.24의 일반 통지기간은 14일입니다. Table 7.1은 특정 permanent impairment, threshold injury, fault, mostly-at-fault, serious driving offence, contributory negligence 사안에 21일을 둡니다. 요청 후 관련 새 자료를 내면 그날부터 14일이 될 수 있지만, clause 7.26에 따라 요청일부터 전체 28일이 상한입니다.

각 날짜를 뒷받침하는 문서를 남기십시오. 보험사가 요청을 받은 날, 추가 자료를 요구한 날, 제출한 날, acknowledgement에 적힌 due date를 기록합니다. 결정, 원하는 대안, 이유를 특정하지 않은 전화 문의는 유효한 심사 요청인지 다툼을 만들 수 있습니다.

짧은 서면 status request를 보냅니다. 원 심사요청과 delivery proof를 첨부하고 계산한 due date를 적은 뒤 certificate와 reasons가 발행됐는지 묻습니다. 주장성 이메일을 반복하거나 evidence bundle을 계속 다시 보내지 말고 절차 기록을 확립하는 데 집중하십시오.

동시에 PIC 자료를 준비합니다. 원결정, review request, acknowledgement, chronology, 증거, 원하는 대체결정을 정리합니다. weekly payments나 치료가 영향을 받는다면 payment schedule, Certificate of Fitness, treatment request도 보관합니다. 지연이 본안 입증 필요를 없애지는 않습니다.

SIRA complaint는 행정·보험사 응대 문제를 다룰 수 있지만 reviewable decision을 판단하는 법정 PIC 신청을 대신하지 않습니다. 어느 기관이 먼저 답했는지가 아니라 법적 쟁점에 맞춰 절차를 선택합니다.

merit review에서 필요한 internal review가 제때 끝나지 않았다면 Guidelines 7.34에 따라 보험사의 완료 예정일부터 28일이 PIC 신청기간입니다. 이는 merit review의 특정 규칙이며 모든 medical 또는 miscellaneous dispute의 마감일이 아닙니다.

현행 PIC Rules는 보험사의 internal-review outcome, 심사 거절, 또는 마쳐야 했던 날 후 medical assessment 신청을 가능한 한 빨리 하도록 합니다. claims assessment와 miscellaneous application은 Act, Rules, approved form, MA7을 따릅니다. 잘못된 stream은 지연을 만들고 보험사 결정에 답하지 못할 수 있습니다.

PIC 준비 중 심사결과가 오면 certificate와 reasons를 사용합니다. 이미 신청했다면 decision-maker에게 직접 이메일하지 말고 Commission 절차로 새 결정을 내고 amendment 또는 additional documents 지시를 따릅니다.