基準傷害の分類に異議があるとき

Soft tissue injury（軟部組織損傷）は基準傷害に該当することがあります。頸部・腰部では、画像上のdisc bulgeや腕・脚へ走る痛みがあっても、それだけで軟部組織損傷を超えるとは限りません。

基準傷害分類とWPIは別問題です。分類が変わっても特定のWPIや損害賠償資格が自動的に生じるわけではなく、WPIがまだ評価されていなくても分類争いは起こり得ます。

初診のGP・救急記録、専門医の診断、MRI・CT・X線、神経学的診察、反射、感覚、筋力、straight leg raiseその他の神経根緊張検査、手術記録を時系列でそろえます。画像は症状と診察所見に一致している必要があります。

神経根症については、5つの認められた臨床所見のうち少なくとも2つが必要です。所見の日付、左右、神経根分布、検査方法を記録し、「しびれがある」「力が入りにくい」という自己申告だけと区別します。

まず決定書で、どの診断、IME、画像、診察所見、法的定義が使われたかを確認します。決定の種類によって、保険会社の内部再審査が利用できるか、PIC医学評価へ進むか、順序が異なることがあります。

提出期限は決定書と現行手続資料で確認してください。専門医報告を待っている場合でも、期限を放置せず、現在ある主要資料と追補予定を明示して対応します。

決定日、効力発生日、再審査権、提出先を一枚にまとめます。次に、保険会社の理由を一項目ずつ書き出し、その理由に答える既存資料と不足資料を分けます。

治療費、週次給付、PAWE、就労能力、WPIが同じ書面に記載されていても、基準傷害の医学的分類と混在させないでください。それぞれ証拠と手続が異なります。

強い資料は量ではなく対応関係が明確です。決定理由、反論点、医療記録、ページ番号を表にし、初期症状から現在の客観所見までの変化を短い時系列にします。

専門医には結論だけでなく、診断、事故との因果関係、客観所見、画像との整合、神経根症の2所見要件、今後の治療が状態を変える可能性を具体的に説明してもらいます。

痛みが強いことだけを繰り返す、MRIのbulgeだけに頼る、放散痛を神経根症と同一視する、WPIと分類を混同する、初期記録の空白を説明しない、という対応は十分でないことがあります。

IMEを単に不公平と批判するのではなく、未確認の記録、検査の不足、神経根分布との不一致、事故前後の変化の扱いを具体的に示します。

Assessment source: Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) s 1.6、現行Motor Accident Guidelinesの基準傷害およびradiculopathy規定。神経根症の所見は現行ガイドラインの文言と評価時点の診察記録で確認します。

このページは一般情報であり、個別の分類結果を保証しません。事故日、診断、客観所見、既往歴、決定書、適用期限によって対応が変わります。