AAMI v Patsalis：精神損傷 WPI、病史差異與司法覆核

申索人於 2021 年 10 月 25 日在悉尼停車等候時被後車撞上。他主張患上創傷後壓力症（PTSD）、重度抑鬱障礙及身體損傷。PIC 醫療爭議要判斷交通意外造成的永久損傷程度是否大於 10%。

《Motor Accident Injuries Act 2017》第 4.11 條規定，非經濟損失賠償需要永久損傷程度大於 10%。這與門檻傷害（threshold injury）分類不同。獲確診的精神疾病可能不是門檻傷害，但 WPI 仍可為 10% 或以下；WPI 亦不會單獨決定過失、經濟損失、損害賠償資格或案件價值。

身體 WPI 與精神 WPI 必須分別評估，不能相加以超過 10%。AAMI 曾根據一份 18% 評估承認精神 WPI 大於 10%，其後收到更多資料後撤回承認。

申索人在交通意外前長期患有精神分裂症，曾出現精神病發作，並就 2012 年工作場所欺凌及騷擾提出 workers compensation 申索。保險公司把該案的病史與其後 CTP 案件中的紀錄作比較。

爭議包括精神分裂症是否已緩解、意外前幻覺與偏執症狀的程度、工作與社交能力、2012 年事件是否仍造成損傷、2021 年交通意外是否引起新的 PTSD 和抑鬱障礙，以及既有損傷應扣減多少。

同一名精神科醫生曾在同一天為兩個不同申索出具報告，但處理的診斷與因果關係不同。判決說明精神 WPI 不能只看一次會診或一個診斷名稱；必須結合病史時間線、每份報告的目的、治療紀錄、藥物、住院及實際功能。

PIC 的精神科醫療評估員於 2024 年 10 月 3 日檢查申索人，並於 10 月 28 日出具證明書，診斷交通意外造成 PTSD 和重度抑鬱障礙。

評估員記錄精神分裂症、住院、藥物與 workers compensation 申索，也比較意外前的工作、照顧母親、運動、釣魚、社交及教會活動，與意外後的駕駛焦慮、噩夢、閃回、迴避、睡眠差、自我照顧退化及支援需要。

評估員解釋 PTSD 診斷標準和因果關係，評定目前精神 WPI 為 28%，扣減 5% 既有精神損傷後，認定交通意外造成 23% WPI。23% 只適用於本案證據，並非 PTSD、抑鬱症或追尾事故的固定比例。

AAMI 根據第 7.26 條申請把醫療評估交由 Review Panel。這階段的問題是：根據申請列明的理由，是否有合理依據懷疑評估在重要方面不正確。

President’s Delegate 於 2025 年 1 月 16 日拒絕轉交覆核，認為評估員了解既有病史、相互競爭的報告及不一致論點，而資料不足以令人合理懷疑存在重大錯誤。

AAMI 隨後申請司法覆核，指評估員沒有回應重要論點、理由不足、沒有評估全部證據、沒有遵守第 6.41 條、PTSD Criterion A 理由不足，以及 Delegate 超越門檻審查角色。司法覆核並非重新進行精神科評估，法院只審查法律或管轄權錯誤。

法院接納僅列出文件並不足夠。醫療評估員必須分析相關資料，讓讀者看出由證據至診斷、因果關係和損傷比例的推理過程。理由可以簡潔，但不能只是套用格式。

本案評估員列明支持 PTSD 和抑鬱障礙的報告，注意不同精神科資料，比較意外前後病史，並說明所依賴的功能變化。Harrison AsJ 認為她理解保險公司的不一致論點，只是運用精神科專業判斷，認為有關差異並非重大。

評估員必須考慮清楚提出而且可能影響結果的重要論點，但不必接納該論點，亦不必逐句討論每份紀錄。其法定職責是形成獨立醫學意見，而非在兩名專家之間簡單選擇勝方。

AAMI 指車輛損壞不大，並主張申索人的主觀感受不足以符合 DSM-5 Criterion A。評估員考慮事故經過後，說明為何按臨床判斷該標準已經符合。

最高法院沒有自行診斷 PTSD。法院認為是否符合獲認可的精神科診斷標準，是具資格醫療評估員應決定的臨床事實問題。法院審查的是評估員有否依法完成任務並提供足夠理由。

評估員亦解釋 PTSD 和重度抑鬱障礙為何在交通意外後出現，並就既有精神分裂症扣減 5%。判決並不表示主觀恐懼在所有案件都足夠，亦不表示車輛損壞程度無關。

當時適用的 Guidelines 第 6.41 條規定，如臨床發現與病歷或非臨床活動觀察之間存在某些不一致，應讓受傷者有機會確認病史或作出回應。

若評估員認定有重大矛盾並打算據此作結論，這項程序保障仍很重要。但 Patsalis 的評估員已考慮一致性，並明確表示沒有發現重大不一致，所以不必把歷年紀錄中的每個差異逐一向申索人提出。

判決沒有容許評估員忽視真正矛盾。是否觸發第 6.41 條，要看差異的內容、來源、時間、報告目的，以及對診斷、因果關係或 WPI 可能造成的影響。

第 7.26 條的轉交決定不會最終判定醫療爭議。President 或 Delegate 只須判斷申請是否提供合理依據，令人懷疑評估在重要方面有誤。

法院不接受 AAMI 所稱 Delegate 實際決定評估員正確的說法。Delegate 查看評估理由，是為了判斷所指問題是否構成懷疑重大錯誤的合理依據；他沒有自行解釋 DSM-5、重新衡量醫學證據或另定 WPI。

因此，對醫學結論不滿、第 7.26 條醫療覆核申請，以及基於法律錯誤的司法覆核，是三個功能不同的程序。

精神 WPI 爭議需要完整的長期紀錄，包括治療筆記、住院與藥物資料、工作及社交能力、以往申索和早期專家報告。報告應解釋診斷、因果關係、PIRS 功能評分及既有損傷扣減。

意外前已有精神疾病，不會自動排除 CTP 精神損傷申索。關鍵是意外前已有多少實際損傷、意外後出現甚麼改變、新情況是否由事故造成，以及扣減是否有證據支持。

第 7.26 條申請應指出具體錯誤、證明書相關段落、被忽略或誤解的證據，以及糾正後為何可能改變結果。只說另一名專家意見不同，可能只是對醫學結論不滿。

本案沒有把 23% 設為標準，沒有容許忽略重大矛盾，亦沒有決定申索人必然獲得損害賠償。法院只裁定本案證明書及 Delegate 決定在所提出理由下具有法律效力。

所需證據視乎證明書或覆核申請中的具體爭點。通常應整理：

• 保險公司的完整 WPI 決定及理由
• PIC 申請、回覆、爭點說明、醫療證明書及理由
• 第 7.26 條覆核申請及 Delegate 決定
• 交通意外前後的 GP、心理學家及精神科紀錄
• 既有診斷、住院、藥物及治療紀錄
• 與以往 workers compensation、CTP 或其他傷害申索有關的資料
• 按認可診斷標準分析診斷及事故因果關係的報告
• 有實際功能證據支持的六項 PIRS 分析
• 工作、學習、照顧、自我照顧、人際、出行及社交功能時間線
• 任何既有損傷扣減的計算及證據基礎
• 逐項說明表面不一致及其臨床或事實解釋的對照表