AAMI v Patsalis：精神损伤 WPI、病史差异与司法审查

申请人于 2021 年 10 月 25 日在悉尼停车等候时被后车撞上。他主张患上创伤后应激障碍（PTSD）、重度抑郁障碍及身体损伤。PIC 医疗争议要判断车祸造成的永久损伤程度是否大于 10%。

《Motor Accident Injuries Act 2017》第 4.11 条规定，非经济损失赔偿需要永久损伤程度大于 10%。这与门槛伤害（threshold injury）分类不同。获确诊的精神疾病可能不是门槛伤害，但 WPI 仍可为 10% 或以下；WPI 也不会单独决定过错、经济损失、损害赔偿资格或案件价值。

身体 WPI 与精神 WPI 必须分别评估，不能相加以超过 10%。AAMI 曾根据一份 18% 的评估承认精神 WPI 大于 10%，后来收到更多资料后撤回承认。

申请人在车祸前长期患有精神分裂症，曾出现精神病发作，并就 2012 年工作场所欺凌和骚扰提出 workers compensation 申索。保险公司把该案的病史与后来 CTP 案件中的记录作比较。

争议包括：精神分裂症是否已经缓解、车祸前幻觉和偏执症状的程度、工作和社交能力、2012 年事件是否仍造成损伤、2021 年车祸是否引起新的 PTSD 和抑郁障碍，以及既往损伤应扣减多少。

同一名精神科医生曾在同一天为两个不同申索出具报告，但处理的诊断和因果关系不同。判决说明，精神 WPI 不能只看一次会诊或一个诊断名称；必须结合病史的时间线、每份报告的目的、治疗记录、药物、住院和实际功能。

PIC 的精神科医疗评估员于 2024 年 10 月 3 日检查申请人，并在 10 月 28 日出具证明书，诊断车祸造成 PTSD 和重度抑郁障碍。

评估员记录了精神分裂症、住院、药物和 workers compensation 申索，也比较车祸前的工作、照顾母亲、运动、钓鱼、社交及教会活动，与车祸后的驾驶焦虑、噩梦、闪回、回避、睡眠差、自我照顾退化和支援需要。

评估员解释了 PTSD 诊断标准及因果关系，评定目前精神 WPI 为 28%，扣减 5% 既往精神损伤后，认定车祸造成 23% WPI。23% 只适用于本案证据，并不是 PTSD、抑郁症或追尾事故的固定比例。

AAMI 根据第 7.26 条申请把医疗评估交给 Review Panel。这个阶段的问题是：根据申请中列明的理由，是否有合理依据怀疑评估在重要方面不正确。

President’s Delegate 于 2025 年 1 月 16 日拒绝转交复核，认为评估员了解既往病史、相互竞争的报告及不一致论点，而资料不足以令人合理怀疑存在重要错误。

AAMI 随后申请司法审查，指称评估员没有回应重要论点、理由不足、没有评估全部证据、没有遵守第 6.41 条、PTSD Criterion A 理由不足，以及 Delegate 超越门槛审查角色。司法审查并不是重新进行精神科评估，法院只审查法律或管辖权错误。

法院接受，仅列出文件并不足够。医疗评估员必须分析相关资料，让读者看得出从证据到诊断、因果关系和损伤比例的推理过程。理由可以简洁，但不能只是套用格式。

本案评估员列明支持 PTSD 和抑郁障碍的报告，注意不同精神科资料，比较车祸前后病史，并说明所依赖的功能变化。Harrison AsJ 认为她理解保险公司的不一致论点，只是运用精神科专业判断，认为有关差异并非重大。

评估员必须考虑清楚提出、而且可能影响结果的重要论点，但不必接受该论点，也不必逐句讨论每份记录。其法定职责是形成独立医学意见，而不是在两名专家之间简单选择胜方。

AAMI 指出车辆损坏不大，并主张申请人的主观感受不足以符合 DSM-5 Criterion A。评估员考虑事故经过后，说明为什么根据临床判断该标准已经满足。

最高法院没有自行诊断 PTSD。法院认为是否符合获认可的精神科诊断标准，是具备资格的医疗评估员应决定的临床事实问题。法院审查的是评估员有没有依法完成任务和提供足够理由。

评估员也解释 PTSD 和重度抑郁障碍为什么在车祸后出现，并就既往精神分裂症扣减 5%。判决并不表示主观恐惧在所有案件都足够，也不表示车辆损坏程度无关；诊断和因果关系仍需可靠病史、临床检查及支持证据。

当时适用的 Guidelines 第 6.41 条规定，若临床发现与病历或非临床活动观察之间存在某些不一致，应让受伤者有机会确认病史或作出回应。

如果评估员认定有重大矛盾并打算据此作结论，这项程序保障仍然重要。但 Patsalis 的评估员已考虑一致性，并明确说没有发现重大不一致，所以不必把历年记录中的每个差异逐一向申请人提出。

判决并没有容许评估员忽视真正矛盾。是否触发第 6.41 条，要看差异的内容、来源、时间、报告目的，以及对诊断、因果关系或 WPI 可能造成的影响。

第 7.26 条的转交决定不会最终判定医疗争议。President 或 Delegate 只需判断申请是否提供合理依据，令人怀疑评估在重要方面有误。

法院不接受 AAMI 所称 Delegate 实际决定评估员正确的说法。Delegate 查看评估理由，是为了判断所指问题是否构成怀疑重大错误的合理依据；他没有自行解释 DSM-5、重新权衡医学证据或另定 WPI。

因此，对医学结论不满、第 7.26 条医疗复核申请，以及基于法律错误的司法审查，是三个功能不同的程序，不能当作同一种上诉。

精神 WPI 争议需要完整的长期记录，包括治疗笔记、住院和药物资料、工作与社交能力、以往申索及早期专家报告。报告应解释诊断、因果关系、PIRS 功能评分，以及既往损伤扣减的依据。

车祸前已有精神疾病，并不会自动排除 CTP 精神损伤申索。关键是车祸前已有多少实际损伤、车祸后发生什么变化、新情况是否由事故造成，以及扣减是否有证据支持。

第 7.26 条申请应指出具体错误、证明书中的相关段落、被忽略或误解的证据，以及纠正后为什么可能改变结果。只说明另一名专家意见不同，可能只是对医学结论不满。

本案没有把 23% 设为标准，没有容许忽略重大矛盾，也没有决定申请人必然获得损害赔偿。法院只裁定本案评估证明书和 Delegate 决定在所提出的理由下具有法律效力。

所需证据取决于证明书或复核申请中的具体争点。通常应整理：

• 保险公司的完整 WPI 决定及理由
• PIC 申请、回复、争点说明、医疗证明书及理由
• 第 7.26 条复核申请和 Delegate 决定
• 车祸前后的 GP、心理学家及精神科记录
• 既往诊断、住院、药物和治疗记录
• 与以往 workers compensation、CTP 或其他伤害申索有关的资料
• 按认可诊断标准分析诊断和事故因果关系的报告
• 有实际功能证据支持的六项 PIRS 分析
• 工作、学习、照顾、自我照顾、人际、出行及社交功能时间线
• 任何既往损伤扣减的计算及证据依据
• 逐项说明表面不一致及其临床或事实解释的对照表