AAMI v Patsalis：精神科WPI、病歴の相違と司法審査

申立人は2021年10月25日、シドニーで停車中に追突され、PTSD、大うつ病性障害および身体傷害を主張しました。PICに付託された医療争点は、事故に起因する永久障害が10%を超えるかどうかでした。

Motor Accident Injuries Act 2017 s 4.11により、10%超のWPIは非経済的損失の損害賠償に特に重要です。これは基準傷害の分類とは別です。認められた精神疾患が非thresholdであってもWPIが10%以下となることはあり、WPIだけで過失、経済的損失、損害賠償資格または請求額が決まるわけではありません。

身体WPIと精神科WPIは別々に評価され、10%を超えるために合算できません。AAMIはいったん18%の医師評価を受けて10%超を認めましたが、追加資料の受領後にその認定を撤回しました。

申立人には長年の統合失調症、精神病エピソード、2012年の職場いじめ等に関するworkers compensation請求がありました。AAMIは、その請求で記録された病歴とCTP請求での説明の違いに依拠しました。

争点には、統合失調症が寛解していたか、事故前の幻覚・妄想・抑うつの程度、就労・社会機能、2012年の出来事の影響、新たなPTSDと大うつ病性障害の事故因果関係、既存障害の控除が含まれました。

同じ精神科医が同日に異なる請求向けの報告書を作成し、異なる診断と原因を扱ったことも問題となりました。本判決は、精神科WPIを一回の診察や診断名だけで判断せず、縦断的病歴、各報告の目的、治療記録、投薬、入院、実際の機能を比較する必要性を示します。

精神科医であるPIC Medical Assessorは2024年10月3日に診察し、10月28日にPTSDと大うつ病性障害が事故に起因するとする証明書を発行しました。

評価では、統合失調症、入院、投薬、workers compensation請求に加え、事故前の仕事、母親の介護、運動、釣り、交友関係と、事故後の運転不安、悪夢、フラッシュバック、回避、睡眠障害、セルフケア低下、支援の必要性が比較されました。

AssessorはPTSD診断基準と因果関係を説明し、現在の精神科WPIを28%、既存の精神障害を5%とし、事故起因WPIを23%としました。この23%は本件資料に基づく個別評価であり、PTSD、うつ病または追突事故の一律基準ではありません。

AAMIはMAI Act s 7.26に基づきReview Panelへの付託を申請しました。この段階では、申請で示された事情から評価が重要な点で誤っていると疑う合理的理由があるかが問われます。

President’s Delegateは2025年1月16日、Assessorが既往歴、対立する報告、不一致の主張を理解していたとして付託を拒否しました。

AAMIは司法審査で、重要な主張への不回答、理由不足、全証拠の評価不足、Guidelines cl 6.41違反、DSM-5 Criterion Aの根拠不足、Delegateの権限逸脱を主張しました。司法審査は新たな精神科評価ではなく、法的・管轄的誤りを審査する手続です。

裁判所は、資料を列挙するだけでは足りず、Medical Assessorは証拠から診断、因果関係、障害率に至る推論経路を示す必要があるとしました。理由は簡潔でも構いませんが、定型的な一覧では不十分です。

本件では、AssessorがPTSDと大うつ病性障害を支持する報告、精神科資料の相違、事故前後の病歴、依拠した機能変化を具体的に記載していました。Harrison AsJは、AssessorがAAMIの主張を理解した上で、専門的判断により相違を重大とみなさなかったと判断しました。

明確かつ結果に影響し得る主張は検討されなければなりませんが、受け入れる義務はありません。Assessorの役割は対立する医師の勝者を選ぶことではなく、独立した医学的意見を形成することです。

AAMIは車両損傷が大きくないことを指摘し、申立人の主観的受け止めだけではDSM-5 Criterion Aを満たさないと主張しました。Assessorは事故歴を検討し、臨床判断として基準を満たす理由を説明しました。

最高裁はPTSDを独自に診断しませんでした。認められた精神科診断基準を満たすかは、資格あるMedical Assessorが判断する臨床上の事実問題であり、裁判所は法定任務と理由の適切性を審査しました。

AssessorはPTSDと大うつ病性障害の事故因果関係を説明し、統合失調症について5%を控除しました。本判決は、主観的恐怖が常にCriterion Aを満たすことや、車両損傷が無関係であることを意味しません。

当時適用されたGuidelines cl 6.41は、臨床所見と医療記録または非臨床活動の観察との特定の不一致を本人に示し、病歴の確認または回答の機会を与えることを求めていました。

重大な不一致を根拠に結論を出す場合、この手続保障は重要です。しかし本件Assessorは一貫性を検討し、重大な不一致はないと明記していたため、過去の記録上のすべての相違を一つずつ提示する義務はありませんでした。

真正な矛盾を無視してよいという判決ではありません。cl 6.41が問題となるかは、相違の内容、出所、時期、資料の目的、診断・因果関係・WPIへの影響で決まります。

s 7.26の付託判断は医療争点を最終決定しません。PresidentまたはDelegateは、評価が重要な点で誤っていると疑う合理的理由が示されたかを判断します。

裁判所は、DelegateがAssessorの正しさを自ら決めたというAAMIの主張を退けました。理由を確認したのは、主張された問題が重大な誤りを疑う合理的根拠となるかを判断するためであり、DSM-5を独自に適用したり、医学証拠を再評価したり、WPIを置き換えたりしていません。

医学的結論への不満、s 7.26のReview Panel申請、法的誤りを対象とする司法審査は、役割の異なる手続です。

精神科WPI紛争には、治療記録、入院・投薬、就労・社会機能、過去の請求、以前の医療報告を含む縦断的資料が必要です。報告書は診断、因果関係、PIRSの各機能領域、既存障害控除を具体的に説明すべきです。

既存の精神疾患はCTP請求を自動的に否定しません。事故前の実際の障害、事故後の変化、新たな状態の因果関係、控除の証拠根拠を分けて検討します。

s 7.26申請では、具体的な誤り、証明書の該当部分、見落としまたは誤解された証拠、それを訂正すれば結果に影響し得る理由を示す必要があります。別の専門家が異なる意見を述べたというだけでは、単なる merits 上の不服にとどまることがあります。

本件は23%を基準値にせず、重大な矛盾の無視を許さず、損害賠償資格を決めてもいません。裁判所が判断したのは、本件の理由と資料に照らして証明書とDelegateの決定に司法審査上の誤りがなかったことです。

必要な資料は証明書または再審査申請の争点によって異なります。通常は次を整理します。

• 保険会社のWPI決定と理由全文
• PIC申請、回答、争点書面、医療評価証明書と理由
• s 7.26再審査申請とDelegateの決定
• 事故前後のGP、心理士、精神科医の記録
• 以前の診断、入院、投薬、治療歴
• 関連するworkers compensation、CTPその他の傷害請求記録
• 認められた診断基準と事故因果関係を扱う報告書
• 機能証拠に裏付けられたPIRSの6領域分析
• 就労、学習、介護、セルフケア、対人関係、移動、社会活動の時系列
• 既存障害控除の計算と根拠資料
• 各相違点と臨床的・事実的説明を対照した表