AAMI v Patsalis: 정신과 WPI, 상이한 병력과 사법심사

청구인은 2021년 10월 25일 시드니에서 정차 중 후방추돌을 당했고 PTSD, 주요우울장애와 신체 손상을 주장했습니다. PIC에 회부된 의료분쟁은 사고로 인한 영구장해가 10%를 초과하는지에 관한 것이었습니다.

Motor Accident Injuries Act 2017 s 4.11에 따라 10% 초과 WPI는 비경제적 손실 손해배상에 특히 중요합니다. 이는 기준상해 분류와 별개입니다. 인정된 정신질환이 비threshold이더라도 WPI가 10% 이하일 수 있고, WPI만으로 과실, 경제적 손실, 손해배상 자격이나 사건 가치가 정해지지 않습니다.

신체 WPI와 정신과 WPI는 별도로 평가되며 10%를 넘기 위해 합산할 수 없습니다. AAMI는 처음에 18% 평가를 보고 10% 초과를 인정했지만 추가 자료를 받은 뒤 입장을 철회했습니다.

청구인에게는 장기간의 조현병, 정신병적 에피소드, 2012년 직장 내 괴롭힘 등에 관한 workers compensation 청구가 있었습니다. AAMI는 그 사건의 병력과 이후 CTP 청구에서 기록된 설명의 차이에 의존했습니다.

쟁점은 조현병이 관해 상태였는지, 사고 전 환청·편집증·우울 증상의 정도, 직업·사회적 기능, 2012년 사건의 지속 영향, 2021년 사고와 새로운 PTSD·주요우울장애의 인과관계, 기존 장해 공제였습니다.

같은 정신과 의사가 같은 날 서로 다른 청구에 대한 보고서를 작성했지만 진단과 원인을 달리 다룬 점도 문제 됐습니다. 정신과 WPI는 한 번의 면담이나 진단명만으로 정할 수 없고, 종단적 병력, 각 보고서의 목적, 치료기록, 약물, 입원, 실제 기능을 함께 비교해야 합니다.

정신과 전문의인 PIC Medical Assessor는 2024년 10월 3일 청구인을 검사하고 10월 28일 PTSD와 주요우울장애가 사고로 발생했다는 증명서를 발급했습니다.

평가에는 조현병, 입원, 약물, workers compensation 청구뿐 아니라 사고 전 일, 어머니 돌봄, 운동, 낚시, 교회·교우 관계와 사고 후 운전 불안, 악몽, 플래시백, 회피, 수면장애, 자기관리 저하, 지원 필요성이 비교됐습니다.

Assessor는 PTSD 진단기준과 인과관계를 설명하고 현재 정신과 WPI를 28%, 기존 정신장해를 5%로 평가해 사고 관련 WPI를 23%로 정했습니다. 23%는 이 사건 증거에 따른 개별 결과이지 PTSD, 우울증 또는 후방추돌의 고정 비율이 아닙니다.

AAMI는 MAI Act s 7.26에 따라 Review Panel 회부를 신청했습니다. 이 단계의 질문은 신청서에 기재된 사정에 비추어 평가가 중요한 점에서 잘못됐다고 의심할 합리적 이유가 있는지입니다.

President’s Delegate는 2025년 1월 16일 Assessor가 기존 병력, 상반된 보고서와 불일치 주장을 이해했다고 보고 회부를 거절했습니다.

AAMI는 사법심사에서 중요한 주장에 대한 미응답, 이유 부족, 모든 증거의 평가 실패, Guidelines cl 6.41 위반, DSM-5 Criterion A 근거 부족, Delegate의 문턱 심사 역할 초과를 주장했습니다. 사법심사는 새로운 정신과 평가가 아니라 법적·관할상 오류를 심사하는 절차입니다.

법원은 서류 목록만 나열해서는 부족하고 Medical Assessor가 증거에서 진단, 인과관계, 장해율로 이어지는 추론을 보여 줘야 한다고 확인했습니다. 이유는 간결할 수 있지만 형식적인 목록이어서는 안 됩니다.

이 사건 Assessor는 PTSD와 주요우울장애를 지지하는 보고서, 정신과 자료의 차이, 사고 전후 병력, 의존한 기능 변화를 설명했습니다. Harrison AsJ는 Assessor가 AAMI의 불일치 주장을 이해한 뒤 정신과 전문성을 사용해 그 차이를 중대하게 보지 않았다고 판단했습니다.

명확하게 제기되고 결과에 영향을 줄 수 있는 주장은 검토해야 하지만 받아들일 의무는 없습니다. Assessor의 역할은 경쟁하는 전문가 중 한 명을 선택하는 것이 아니라 독립된 의료 의견을 형성하는 것입니다.

AAMI는 차량 손상이 크지 않았고 청구인의 주관적 인식만으로 DSM-5 Criterion A를 충족할 수 없다고 주장했습니다. Assessor는 사고 경위를 검토하고 임상 판단상 기준이 충족된 이유를 설명했습니다.

대법원은 PTSD를 직접 진단하지 않았습니다. 인정된 정신과 진단기준 충족 여부는 자격 있는 Medical Assessor가 판단할 임상적 사실 문제이며, 법원은 법정 임무 수행과 이유의 적정성을 심사했습니다.

Assessor는 PTSD와 주요우울장애의 사고 인과관계를 설명하고 조현병에 대해 5%를 공제했습니다. 이 판결은 주관적 공포가 언제나 Criterion A를 충족하거나 차량 손상 정도가 무관하다는 뜻이 아닙니다.

당시 적용된 Guidelines cl 6.41은 임상소견과 의료기록 또는 비임상 활동 관찰 사이의 특정 불일치를 청구인에게 알려 병력을 확인하거나 답할 기회를 주도록 했습니다.

Assessor가 중대한 불일치를 근거로 결론을 내리려 한다면 이 절차적 보호는 중요합니다. 하지만 Patsalis의 Assessor는 일관성을 검토하고 중대한 불일치가 없다고 명시했기 때문에 모든 과거 기록의 차이를 하나씩 제시할 의무는 없었습니다.

진정한 모순을 무시해도 된다는 판결은 아닙니다. cl 6.41 적용 여부는 차이의 내용, 출처, 시기, 보고 목적과 진단·인과관계·WPI에 미치는 영향에 따라 달라집니다.

s 7.26 회부 결정은 의료분쟁을 최종 결정하지 않습니다. President 또는 Delegate는 평가가 중요한 점에서 잘못됐다고 의심할 합리적 이유가 신청서에 제시됐는지를 판단합니다.

법원은 Delegate가 Assessor의 정당성을 직접 판단했다는 AAMI의 주장을 배척했습니다. 이유를 검토한 것은 주장된 문제가 중대한 오류를 의심할 합리적 근거인지 판단하기 위한 것이었고, DSM-5를 독자 적용하거나 의료증거를 다시 평가하거나 WPI를 대체하지 않았습니다.

의료결론에 대한 불만, s 7.26 Review Panel 신청, 법적 오류에 대한 사법심사는 서로 다른 기능을 가진 절차입니다.

정신과 WPI 분쟁에는 치료기록, 입원·약물, 직업·사회적 기능, 과거 청구, 이전 의료보고서를 포함한 종단적 자료가 필요합니다. 보고서는 진단, 인과관계, PIRS 기능영역과 기존 장해 공제를 구체적으로 설명해야 합니다.

사고 전 정신질환이 있다고 해서 CTP 정신손상 청구가 자동 배제되지는 않습니다. 사고 전 실제 장해, 사고 후 변화, 새로운 상태의 인과관계와 공제의 증거 근거를 구분해 분석합니다.

s 7.26 신청은 구체적 오류, 증명서의 관련 부분, 누락·오해된 증거, 이를 바로잡으면 결과에 중대한 영향을 줄 수 있는 이유를 제시해야 합니다. 다른 전문가의 결론이 다르다는 사실만으로는 단순한 merits 불복에 그칠 수 있습니다.

이 사건은 23%를 기준으로 만들지 않았고, 중대한 모순을 무시하도록 허용하지 않았으며, 손해배상 자격도 결정하지 않았습니다. 법원은 이 사건의 주장과 증거에 비추어 증명서와 Delegate 결정에 사법심사상 오류가 없다고 판단했습니다.

필요한 자료는 증명서나 재심 신청의 실제 쟁점에 따라 달라집니다. 보통 다음을 정리합니다.

• 보험사의 WPI 결정과 전체 이유
• PIC 신청, 답변, 쟁점서, 의료평가 증명서와 이유
• s 7.26 재심 신청과 Delegate 결정
• 사고 전후 GP·심리사·정신과 기록
• 기존 진단, 입원, 약물과 치료 병력
• 관련 workers compensation·CTP·기타 상해 청구 기록
• 인정된 진단기준과 사고 인과관계를 다룬 보고서
• 기능증거로 뒷받침된 PIRS 6개 영역 분석
• 일, 학업, 돌봄, 자기관리, 관계, 이동, 사회활동 시간표
• 기존 장해 공제의 계산과 증거 근거
• 각 불일치와 임상적·사실적 설명을 대조한 표