NSW 人身傷害委員會（PIC）指南

許多申索人在程序上失分，不是因為案情弱，而是因為沒有先把保險公司的決定拆成具體爭點。一封決定書裡，可能同時涉及治療、工作能力、PAWE 或責任，每一項進入 PIC 的流程和準備重點都不同。

實務上，先做一頁“決定—理由—證據—時限”對照表最有效：第一欄寫保險公司說了什麼，第二欄寫你不同意的具體點，第三欄寫你已經有的證據，第四欄寫還缺什麼以及何時補。這通常比直接丟一大疊病歷更容易讓 PIC 讀懂。

• 先看決定書：保險公司究竟改了什麼、拒了什麼、依據什麼。
• 再看程序：是否已完成內部覆核，或是否仍在申請時限內。
• 最後看分流：法律／實體爭議與醫療爭議是否已經分開。

PIC 申請通常不是從一句「我不同意保險公司」開始，而是從一封具體的保險公司決定、內部覆核結果或醫學評估結果開始。申請前要先確認爭議類別、決定日期、是否需要先做內部覆核，以及要使用哪一條申請流程。治療、週薪、PAWE、責任、門檻傷害、WPI、和解審批和損害賠償相關問題不應全部寫成同一個籠統申請。

申請材料通常要包括保險公司決定、內部覆核材料、醫學證據、收入或工作能力文件、事故證據、你的書面理由和證據索引。可以由本人直接按保險公司或 PIC 程序提交，也可以由已受託律師代為準備和提交。律師介入的價值通常在於先把爭點拆開、保護時限、避免把醫學問題放進實體流程，或把法律問題誤放進醫學評估流程。

• 先看決定書上的日期、理由和覆核說明，而不是只看結論。
• 如是法定個人傷害給付爭議，通常先確認是否需要保險公司內部覆核。
• 如是損害賠償或和解審批問題，要另行檢查過錯、injury threshold、WPI、證據成熟度和和解文件。

PIC 會依爭議性質把案件交給不同決策者處理。對申索人來說，先弄清楚“誰決定什麼”比一開始寫很長的情緒說明更有用。

委員會成員通常處理法律或實體爭議，例如事故責任、PAWE、程序性問題、法律費用、和解核准，以及某些需要聽取雙方陳述的事項。醫學評估員通常處理醫療爭議，例如門檻傷害、WPI、治療是否合理必要、是否存在 radiculopathy，以及因果關係中的醫學部分。

如果你認為醫學評估員的結論有明顯錯誤，或者出現符合法定要求的新材料，案件還可能進入醫學覆核小組。換句話說，PIC 並不是只有單次判定，不同階段的爭點與證據焦點會改變。

當醫學評估員的結論本身出現可複核的問題時，醫學覆核小組可能是關鍵下一步。它不是普通地“再抱怨一次”，而是要針對評估錯誤、理由缺口、材料處理問題或符合法定門檻的新證據來啟動。

這類複核特別常見於門檻傷害、WPI、神經根病變、治療必要性或多專科意見衝突的案件。真正重要的，不是重複原本的不滿，而是指出哪裡錯、為什麼錯、哪一份材料足以改變結果。

• 不是每個不滿意的結果都能進覆核小組。
• 複核材料必須更聚焦，不能只是重複舊說法。
• 若本地語言已有對應頁面，優先使用同語種說明和同語種內部連結。

第一步：先鎖定決定日期與時效

把保險公司不利決定、內部覆核結果、爭議種類與 PIC 申請時限整理成一頁時程表。

第二步：先判斷要走哪條 PIC 流程

分清是成員流程、醫學評估員流程，還是醫學覆核小組複核流程，避免不同爭點混在一起。

第三步：依爭點分開準備證據

把門檻傷害、WPI、治療必要性、PAWE、責任爭議分成不同資料包，讓審理者快速對位。

第四步：建立 4–8 週功能時間線

連續記錄疼痛回彈、睡眠受限、工作耐受度、家務協助需求與治療安排，避免只剩抽象主訴。

第五步：補件要附理由與送達紀錄

如有逾期補件，先說明延遲原因、資料與爭點的直接關聯，並附上已送達對方的證明。

PIC 醫療評估不是看診，也不是替你治療。評估員的任務是回答法律問題，因此最重視的是病歷是否一致、功能限制是否具體、事故後的改變是否能從資料中看出來。

不要只說“我還是很痛”。更有用的是具體說明你做不了什麼：可以坐多久、開車多久需要停、是否需要午休、洗澡穿衣是否需要幫忙、做完家務後隔天是否更差。功能描述越具體，越容易和 GP 病歷、專科報告、影像資料與症狀日記互相印證。

如果案件涉及既往病史，要清楚分開“事故前是什麼狀態”與“事故後出現了什麼變化”。PIC 常常不是單看你有沒有舊傷，而是看現在的限制是否有證據支持其與事故有關。

• 帶上關鍵影像和報告副本，避免現場缺件。
• 陳述與既往病歷保持一致，不要臨場誇大。
• 準備一頁功能時間線，通常比抽象抱怨更有用。

非醫學爭議可能由 PIC 委員透過電話、視像或其他指定方式召開評估會議。委員會先確認真正有爭議的問題，聽取雙方陳述，並在適當情況下探討能否解決爭議；如無法解決，委員可根據證據作出書面決定。

出席前應確認會議形式、要決定的問題、證人或文件要求，以及每份資料所回應的保險公司理由。醫學檢查與評估會議並非同一程序，不能把醫學證據和法律或實體爭議混在一份籠統陳述中。

在 PIC，證據不是越多越好，而是越對點越好。真正能改變結果的，通常是能直接回答保險公司拒賠理由的材料，而不是泛泛證明“我受傷了”。

例如 PAWE 爭議更需要薪資單、稅務資料、工時紀錄和雇主說明；治療爭議更需要說明治療目標、改善幅度、替代方案失敗與功能收益；門檻傷害或 WPI 爭議則更依賴臨床記錄的一致性、體徵描述與時間線。

常見錯誤是把所有內容混成一份長文件。更有效的做法，是按爭點做索引，讓 PIC 一眼看到：保險公司理由、你的回應、對應證據頁碼。

PIC 材料最怕「厚但不對點」。更實用的格式，是第一頁列出決定、第二頁列出爭點、第三頁列出證據索引，然後每份報告、工資材料、影像、證人材料或功能記錄都對應到一個具體理由。這樣成員或醫學評估員能迅速看出你在回答哪一個問題。

例如治療爭議要說明治療目標、替代方案、功能改善和主治醫生的理由；週薪爭議要分開 PAWE 金額、法定百分比、工作能力、事故後收入和停發規則；門檻傷害或 WPI 爭議要說明醫學診斷、客觀體徵、事故因果關係、既往病史和評估方法。把這些混成一封長信，通常會削弱申請。

如果你收到保險公司的不利決定，先不要只轉發一張截圖。更有幫助的是把最新決定書、內部覆核結果、事故日期、索償號碼、保險公司名稱、治療計劃、醫學報告、收入資料和目前期限放在同一個文件夾內。這樣可以更快判斷是否需要內部覆核、醫學評估、PIC 申請，還是先補證據。

若爭議涉及週薪，最好同時準備事故前收入、事故後收入、僱主說明、病假紀錄和工作限制；若爭議涉及治療，準備轉介信、治療目標、報價、臨床理由和已有治療效果；若爭議涉及傷情分類或全人損傷比例，準備影像、專科意見、體徵紀錄、症狀時間線和既往病史說明。文件越早按爭點分類，後續申請越不容易失焦。

如文件不完整，也可以先列出缺少哪些資料、何時已經向醫生或保險公司索取，以及目前最接近的期限。PIC 或保險公司程序通常重視時間線；清楚說明何時取得、何時提交、為何延遲，比單純說『我還在等資料』更有說服力。

如果同時有治療、週薪、傷情分類和責任比例問題，應把每一項分開寫成小標題，再把對應文件放在其下。這種整理方式也方便律師快速判斷哪些爭議可以先行處理，哪些需要等待醫學證據穩定後再提交。

很多案件不是輸在事實，而是輸在結構。程序走錯、證據放錯位置、功能影響講得太空，都會讓本來有機會的案件變弱。

特別常見的是：把醫療爭議當法律爭議提交；只交泛泛病歷，沒有逐條回應保險公司理由；在截止前什麼都不交，想等“材料齊了再說”；或者把治療費、周薪補償、傷情分類和責任爭議混成一份沒有索引的文件。

• 選錯流程：成員 / 醫學評估員 / 覆核小組沒分清。
• 材料太泛：沒有逐條回應保險公司理由。
• 時間失控：錯過內部覆核或 PIC 時限。
• 結構混亂：沒有時間線、目錄或爭點分組。

進入 PIC 並不代表案件會自動轉好。真正影響結果的，仍然是你是否持續補強證據、是否理解當前爭點，以及是否在每一步都把材料對準裁決者要回答的問題。

如果案件同時涉及周薪、治療、責任或未來損害賠償，不要只盯著某一封決定書。很多申索人真正吃虧的地方，是只想推翻一個不利結論，卻沒有同步處理會影響整體價值的其他爭點。

PIC 作出證書、評估或 approval 後，仍要檢查保險公司如何執行結果。實際跟進可能包括補發週薪、批准治療、重新計算 PAWE、安排進一步評估、支付被批准的費用，或在損害賠償文件中使用該結果。決定有利並不等於所有問題都結束；決定不利也不一定代表完全沒有下一步。

下一步要看決定類型和理由。有些問題可能存在內部執行問題，有些可能涉及 review panel、appeal、fresh evidence、later 損害賠償 preparation 或和解審批。實務上應把 PIC 結果、保險公司回覆、付款記錄和後續治療安排放進同一時間線，避免新的時限或證據缺口再次出現。

許多 NSW CTP 法定個人傷害給付爭議的法律費用受制度規定限制。若爭議成功，或爭議本身合理，保險公司在不少情形下可能需要支付固定或受規管的法律費用貢獻。因此，收到不利決定後不應只因擔心 PIC 費用而放棄詢問，尤其是治療被拒、週薪停發、PAWE 錯算、門檻傷害、WPI 或工作能力爭議。

但費用規則不是無限報銷，也不是所有律師工作都會自動由保險公司承擔。普通法損害賠償、和解審批、複雜醫學覆核、遲延申請、證據補強或多個爭點並行時，費用安排要按個案和書面費用協議確認。安全做法是先把保險公司來信、期限和關鍵證據發給律師，由律師說明哪些工作可能屬於受規管費用，哪些可能需要另行成本安排。

• 不要因為看到 PIC 或保險公司覆核字樣就假設費用完全自付或完全由保險公司承擔。
• 先確認爭議類型：醫學評估、實體覆核、其他爭議申請、和解審批或損害賠償準備。
• 如時限很近，應先提交基本材料保護程序，再補充證據和費用說明。

PIC 既會處理很多法定個人傷害給付爭議，也可能在無律師代表普通法 settlement 時承擔審批角色。兩者目的不同：醫學評估可能回答 injury、治療、WPI 或因果關係問題；和解審批則更關注擬議和解是否在可接受範圍內、證據是否足夠成熟、申請人是否理解影響。

不要把法定個人傷害給付成功誤認為一定有損害賠償資格，也不要把一次 WPI 或門檻傷害爭議當成最終 settlement valuation。普通法損害賠償通常還要單獨考慮過錯、因果關係、非經濟損失門檻、既往及未來經濟損失、治療預後和證據穩定性。