Jazairy v GIO：精神科WPI再審査における手続的公正

2018年12月12日、歩道に乗り上げたトラックにより、Jazairy氏の母親が亡くなりました。Jazairy氏は事故現場にはいませんでしたが、事故とその状況を知った後に心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症しました。GIOは、トラック運転者の過失、事故とPTSDとの因果関係、PTSDが基準傷害（threshold injury）ではないことを認めていました。

争点となったWPIは、コモンロー損害賠償の非経済的損失に関係していました。Motor Accident Injuries Act 2017第4.11条では、事故による永久障害が10%を超えなければ、非経済的損失の損害賠償は認められません。基準傷害かどうかと、WPIが10%を超えるかどうかは別の問題です。

医学的評価には大きな差がありました。治療担当精神科医は17%、保険会社側の精神科医は7%、その後PIC Medical Assessorは19%と評価しました。GIOは同法第7.26条に基づく再審査を申し立て、Review Panelへの付託が認められました。

第7.26条の再審査は、最初の評価者が申立書で指摘された誤りをしたかだけを確認する手続ではありません。Review Panelは、付託された医学的争点全体を新たに評価し、診療記録、当事者の主張、再診察、構成員の医学的専門知識に基づいて独自の意見を形成できます。

パネルはビデオ会議でJazairy氏を再評価し、19%の証明書を取り消して7% WPIとしました。判断理由では、学業、就労、旅行、金銭取引、日常生活など、記録と再診察が示す機能障害の程度が検討されました。

7%は非経済的損失に必要な「10%を超える」基準を満たさないため、この損害項目には決定的でした。一方、PTSDが認識された精神疾患であり、基準傷害ではないという合意は変わりませんでした。

司法審査では、黒塗りのない成績証明書、銀行記録、保険会社の追加主張が問題となりました。申立人は、適用されるPIC Rulesに基づく明示の許可判断がないまま、パネルがこれらを考慮したと主張しました。

Muston判事はRule 67Cと規則違反の効果を検討しました。Rule 8によれば、規則不遵守はそれだけで手続、文書、行為、判断を無効にするものではなく、Commissionが別途判断しない限り手続上の不備にとどまります。本件では、仮に許可手続が完全でなかったとしても、それによって当然に再審査判断が無効になるとは認められませんでした。

この結論は規則を省略してよいという意味ではありません。追加証拠を提出する側は資料を特定し、必要な許可を求め、受理すべき理由を説明する必要があります。相手方も、異議を速やかに具体化し、実質的に回答できる時間と方法を求めるべきです。

Jazairy氏は、保険会社の追加主張に書面で回答する機会がなかったとも主張しました。手続的公正は、理想的な手続が採られたかではなく、重要な論点に答える実質的機会を失い、訴訟上の不利益を受けたかという観点から判断されます。

争点は当事者に知らされ、再診察でも本人に直接示されました。Jazairy氏は成績、銀行取引、旅行などを説明し、パネルは説明の多くを受け入れました。裁判所は、重要な点に対応する現実的な機会があったと判断しました。

さらに、主張された手続上の誤りがなければ判断が変わった現実的可能性があるかという「実質性」も必要でした。本件ではその可能性が示されませんでした。司法審査では、欠けていた手続だけでなく、何を提出できたか、それがなぜ結論に影響し得たかを明らかにする必要があります。

パネル構成員の一人が強い口調で質問し、母親の死からなぜ前に進めないのかという趣旨の問いをしたと主張されました。深い喪失に関わる率直な質問です。法的な基準は、公正な観察者が、パネルが偏りのない心で判断しない可能性を合理的に疑うかどうかです。

裁判所は、受動的に報告書を比較するだけではなく、PTSDの重症度と継続的な機能への影響を調査する医療再審査の性質を踏まえてやり取り全体を検討しました。パネルが本人の説明を多く受け入れたことも考慮され、証拠上、偏りの外観や手続的不公正は認められませんでした。

判決は、質問の口調が常に無関係だとか、精神科評価でどのような質問も許されるというものではありません。答えを聞かない、結論を決めつける、本人が事案を説明することを実質的に妨げるといった事情があれば、別の判断になり得ます。

本件は医学評価の当否を争う上訴ではなく、司法審査です。最高裁判所が審査したのは法的・手続的な誤りであり、7%、17%、19%のどれが臨床的に適切かを選んだわけではありません。

追加資料が常に無許可で使える、書面回答が不要、口頭説明ですべての問題が解消する、という判決でもありません。公正さは、争点、資料の時期、当事者が知っていた内容、実際に与えられた機会、結果への現実的影響によって決まります。

また、学業、旅行、銀行取引だけで精神科WPIが決まるわけではありません。支援の有無、苦痛、効率低下、活動後の影響などを含む文脈を医学的・機能的証拠で説明する必要があります。

非経済的損失の10%超基準では、身体WPIと精神科WPIは別々に評価され、合算できません。

Review Panelは医学的争点全体を見直します。最初の証明書に対する特定の異議だけでなく、診断、因果関係、治療経過、永続性、生活機能全体を準備する必要があります。診療記録と学業・就労・旅行・金銭記録との食い違いは、再診察前に整理して説明すべきです。

新しい資料が出た場合は、受領日、提出許可、異議、回答を求めた期間、反論資料を記録してください。単に形式的な手順が抜けたと述べるより、具体的な不利益を示すことが重要です。

証明書発行後は、医学的判断への不満と司法審査の対象となる法的誤りを区別する必要があります。保険会社の内部再審査、PIC医療再審査、最高裁判所の司法審査は役割が異なります。期限が適用される可能性があるため、早めの確認が必要です。

必要な資料は、証明書と再審査申立ての争点によって異なります。一般に確認したい資料は次のとおりです。

• 保険会社の決定、当初の医学評価証明書、理由書
• 再審査申立書、受理決定、指示、Pathway Portal上のすべての連絡
• 治療担当精神科医、心理士、GPによる診断・治療・長期的機能の記録
• 薬物治療、入院、治療中断や受診困難の事情を示す資料
• 当事者が依拠する学業、就労、旅行、財務資料とその文脈説明
• 日常機能、支援、継続性、活動後の影響を説明する陳述や作業療法資料
• 追加資料、許可申請、異議、回答機会の時系列
• Review Panelの証明書・理由、診察記録、質問の正確なメモ