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遅延レビューリクエストには正しい手続区分が必要です

CTP 内部レビュー期限を過ぎた場合はどうなりますか?

直ちに対応してください。期限後の申請も可能ですが、受理の可否と次の手続は決定の種類によります

Merit Review（給付判断の審査）を経て進められる決定については、現在の PIC ガイダンスでは、保険会社の決定を受け取ってから 28 日以内に行われた内部審査リクエストは受け入れられなければならないと規定されています。後で請求することもできますが、保険会社がそれを受け入れる必要はありません。内部審査決定から 28 日を超えて行われたメリット審査申請も、委員会によって拒否される場合があります。医療紛争とその他の紛争には、異なるルールと前提条件があります。決定書、受領証明書、遅延理由、および完全な裏付け資料を速やかに送付します。苦情や通信によって審査の権利が維持されるとは考えないでください。

「内部審査期限」という表現は、さまざまな保険会社の決定を指す場合があります。 PAWE および一部の週次支払計算は、通常、Merit Review（給付判断の審査）の流れに入ります。治療、因果関係、基準傷害（threshold injury） および WPI は医学的評価に含めることができますが、過失およびその他の列挙された事項はその他の請求の評価に含めることができます。期限だけでは正しい対応を選ぶことはできません。

遅れた説明は事実に基づいており、裏付けがあり、遅延期間と関連付けられている必要があります。それは実質的な訴訟に取って代わるべきではありません。申請では、求められる決定、争点、証拠を特定する必要があります。弁護士に連絡しても時間が止まるわけではないため、緊急のアドバイスが適切です。

Herman Chan（Stephen Young Lawyers）確認

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申請が遅れた場合には、正しい紛争の流れ、完全な遅れの年表、および実質的な証拠が必要です。

どの決定とレビューの流れが適用されますか?

保険会社のレター、法定参考資料、およびレビュー情報を読んでください。 PAWE などのメリット事項と、治療や基準傷害（threshold injury） などの医療事項および過失などのその他の事項を区別します。 1 つのレターに複数の決定、つまり複数のプロセスを含めることができます。

すべての見出しに基づいて一般的な異議を請求ないでください。各問題に対して求められる代替決定を特定し、それを決定する権限を持つ現在の保険会社または委員会のプロセスを使用します。

遅い説明には何を含めるべきですか?

決定がいつ受け取られたのか、いつ理解されたのか、早期の申請を妨げた理由、遅延中に何が起こったのか、いつ措置が取られたのかを述べます。入院、無能力、アクセスまたは出産の記録、通訳の問題、または決定や理由を獲得しようとする真の試みを示す通信など、利用可能な場合は客観的な裏付けを添付してください。

誇張や説明できないギャップは避けてください。適切な説明が受け入れられることを保証するものではありませんが、「忙しかった」などのあいまいな陳述は、意思決定者に遅延を評価する根拠をほとんど与えません。プロセスが後の資料を許可し、正当化する場合を除き、実質的な証拠を同時に含めてください。

この問題は引き続き PIC に移してもよいでしょうか?

それは紛争次第です。現在のPICメリット審査ガイダンスでは、いつでも申請を行うことが認められているが、欧州委員会は、請求者が保険会社の内部審査決定を受け取ってから28日を超えて申請された申請を受け入れる必要はない、としている。医療紛争では通常、永続的障害に関する決定などの特定の状況を除き、最初に保険会社の内部再審査が必要ですが、請求と審査のルールは異なります。

さまざまな評価事項の中には、独自の法的規則に基づいて参照できるものもあります。保険会社の審査の遅れ、委員会の申請の遅れ、およびパネル審査の申請は、別個の手続き上の質問です。正確な決定については、現在の法律、規制、規則、ガイドライン、および手順の指示を確認してください。

次に行うこと

見逃した日付を見つけた後の対処方法

非公式なやり取りを続けるのではなく、ただちに年表を作成し、アプリケーションを修正してください。

  1. 完全な意思決定を確実に行う

    手紙、添付ファイル、封筒、電子メールのヘッダー、および受信日を証明するものは保管しておいてください。

  2. 問題ごとに分類する

    それがメリット、医療、その他、損害、またはその他の問題であるかどうか、および保険会社の内部再審査が必要かどうかを特定します。

  3. 遅延年表を書く

    期間全体を正確に説明し、入手可能な裏付け証拠を添付してください。

  4. 実質的な訴訟を準備する

    求められている代替決定を述べ、保険会社の理由に答える医学的、収益、または事実に基づく資料を提供します。

  5. 検証済みのチャネルを通じて申請する

    その手続区分に適用される保険会社または Pathway プロセスを使用し、領収書を保管してください。

必要な証拠

後期審査証拠チェックリスト

ファイルは、要求された変更のタイミングとメリットの両方を証明する必要があります。

  • 保険会社の決定とあらゆる添付書類。
  • 電子メールのヘッダー、ポータルの記録、封筒、またはその他の受信証拠。
  • 遅延期間全体をカバーする年表。
  • 遅延の理由を裏付ける書類。
  • 内部審査リクエストと保険会社の承認または拒否。
  • 代替決定と問題ごとの提出。
  • 決定を裏付ける医学的、収入または事実の証拠。
  • 経路または保険会社の申請の領収書。

避けるべき遅延レビューの間違い

  • 保険会社は 28 日以降に行われたすべてのリクエストを受け入れなければならないと考えないでください。
  • サービスに関する苦情が保険会社の内部再審査または PIC アプリケーションに置き換わると想定しないでください。
  • すべての医学的またはその他の紛争に対してMerit Review（給付判断の審査）のタイミングルールを使用しないでください。
  • 遅延の説明だけを提出し、実際の紛争に関する証拠を省略しないでください。
  • 別の委員会または法廷期間が進行中の可能性がある場合は、非公式の交渉を待たないでください。

期限

28 日間の重要性が決定に結びつく必要がある

現在の PIC ガイダンスでは、Merit Review（給付判断の審査）に明確な 28 日間のマーカーが提供されていますが、他の手続区分では個別のチェックが必要です。

  • Merit Review（給付判断の審査）可能な保険会社の決定の場合、受領後 28 日以内に行われた保険会社の内部再審査に対する請求者の請求は、現在の PIC のガイダンスに従って受け入れられる必要があります。
  • 後で内部審査リクエストを行うことはできますが、保険会社はそれを受け入れる必要はありません。
  • 内部審査決定の受領後 28 日を超えたメリット審査申請は、委員会によって拒否される場合があります。
  • 医療審査委員会、さらなる評価、さまざまな請求、および法廷手続きにはさまざまなトリガーがあります。弁護士に連絡しても延長はされません。

よくある質問

CTP の論争は、28 日を逃したかどうかに関するものですか?
必ずしもそうとは限りません。遅れて要求を行うこともできますが、承認と利用可能な次のプロセスは決定と証拠によって異なります。早急に行動してください。
遅延の正当な理由は何ですか?
保証されるカテゴリーはありません。遅延全体について真実の年表と客観的な裏付けを示し、それから紛争のメリットに対処します。
保険会社の内部再審査なしで PICに申請できますか?
それは紛争によります。ほとんどの功績問題と多くの医療問題では最初に保険会社の内部再審査が必要ですが、指定された例外やその他の流れには異なるルールがあります。
請求担当者への電子メール送信は審査リクエストとしてカウントされますか?
そう思い込まないでください。承認されたプロセスまたは明確に検証されたプロセスを使用し、決定と代替結果を特定し、申請の証拠を保管します。
苦情により期限を延長することはできますか?
それが可能であるという一般的な規則はありません。苦情は、法定審査または PIC プロセスに代わるものではありません。
申請前に追加の医学的証拠を待つべきでしょうか?
まず、該当するプロセスを使用して手続き日を保護してください。これ以上の遅れを許すのではなく、利用可能な中心的な証拠を含めて、真に顕著な資料を説明してください。

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公式情報源

上にリンクされている法律と公式ガイダンスは、このページの公的情報の基礎です。和解、回収、審査の結果は、特定の請求、文書、現行法によって異なります。

緊急決定のレビュー

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完全な決定、受領日、レビュー通信、および短期間の遅延年表を送信します。受け入れを約束しなくても、正しい手続区分と必要な証拠を特定できます。

早急に決定内容を確認するよう依頼してください内部レビューガイドを読む

一般的な情報のみ: このページは、法律、財務、税金、Medicare、Centrelink、または司法審査に関するアドバイスではなく、ニューサウスウェールズ州 CTP の一般的な情報を提供します。これは、個人の権利を決定したり、遅れた申請の受理を保証したり、期限を延長したりするものではありません。