跳到主要内容
NSW CTP Claim
NSW CTP
简中
English简体中文繁體中文日本語한국어
菜单
首页索赔指南法律服务争议处理事故类型联系关于我们服务地区如何提交索赔赔偿指南PIC严重伤害AMA4 与 WPI判例资料中心常见问题(02) 7233 3661

将问题与流程相匹配

我应该投诉、要求保险公司内部审查，还是向 PIC 申请？

服务或处理问题可以投诉；要改变保险决定，通常须使用法定审查程序

沟通、延误、行为或服务问题可以通过保险公司的投诉程序、SIRA CTP Assist 或在适当情况下 IRO 处理，但投诉通常不会改变一项可审查的保险决定。内部审查是由保险公司另一名决策人员重新考虑指定决定；Personal Injury Commission（PIC）则处理法例列明的医疗、Merit Review（给付决定复核）、其他索赔评估及损害赔偿争议。即使同时投诉，也要阅读决定理由、说明希望得到的替代决定，并保护适用时限。

同一项索赔可以同时有服务问题和决定错误。例如，保险公司长期不回复可成为投诉事项；PAWE 计算错误则通常要通过内部审查，并可能进一步申请 PIC 的 Merit Review。只提出投诉，原来的计算可能完全不变。

PIC 不是一份通用上诉表格。治疗、因果关系和门槛伤情通常属于医疗评估；PAWE 及部分给付计算属于 Merit Review；过错及法例列明的其他问题可能属于 miscellaneous claims assessment；损害赔偿另有程序。必须按具体决定选择程序和证据。

Herman Chan（Stephen Young Lawyers）审核

纸艺插图展示有口译协助、已编索引证据和三阶段复核流程的远程 PIC 会议。
正确的程序程取决于问题是送达、可审查的决定还是明确的委员会争议。

什么时候投诉是适当的步骤？

当问题涉及沟通延迟、服务无法获得、屡次未能解释、行为或涉嫌违规时，投诉可能是适当的。在适当的情况下从保险公司的投诉流程开始，并使用当前的SIRA索赔援助或投诉渠道寻求计划帮助。保持投诉的真实性并确定寻求的实际回应。

投诉机构可以帮助解决服务或监管问题，但可能无权取代保险公司的法定决定。明确询问是否需要单独的保险公司内部复核或PIC申请，并且不要让投诉信件掩盖该日期。

保险公司内部复核是做什么的？

保险公司内部复核要求保险公司重新考虑特定的可审查决定，通常是通过未参与原始决定的人员进行。请求应明确决定、替代结果、指控的错误和支持证据。 “审查整个索赔”并不是一般性要求。

除非有特定的法定例外情况，否则可能需要在案情或医疗纠纷进入PIC之前获得结果。保留请求书、提交收据、接受或拒绝以及内部审查证明。

哪个PIC争议类型与问题匹配？

医疗评估涵盖列出的医疗问题，例如门槛伤情（threshold injury）、永久性损伤、治疗合理性/必要性和事故原因。给付决定复核涵盖列出的行政决定，例如PAWE。杂项评估涵盖列出的责任和计划问题。索赔评估涉及损害赔偿纠纷。

委员会将事项分配给授权程序，但索赔人仍需要确定问题、寻求的决定和相关证据。将不相关的投诉、医疗问题和计算合并到一个叙述中可能会使真正的争议更难以确定。

下一步该怎么做

下一道工序如何选择

在完成投诉或申请之前对问题进行分类。

  1. 阅读决定和理由

    确定每个法定问题、日期、支持文件和审查信息。

  2. 将服务与结果分开

    将沟通或行为问题与需要更改的决定分开列出。

  3. 说出替代结果

    说明PAWE、处理、过错、阈值、WPI或其他寻求的决定。

  4. 使用授权流程

    填写适用于该问题的保险公司内部复核、PIC途径申请或投诉渠道。

  5. 追踪平行日期

    将投诉、内部审查和委员会信件保存在单独的时间顺序条目中。

证据

流程选择清单

这些文件应该揭示问题和有权决定问题的机构。

  • 保险公司的决定、理由和复核通知。
  • 索赔编号和注明日期的通信历史记录。
  • 内部审查请求和结果或拒绝。
  • 投诉和答复与审查材料分开保存。
  • 治疗、因果关系、阈值或WPI问题的医学证据。
  • PAWE 或每周收入给付的收入和计算证据。
  • 过失或责任问题的事故和证人证据。
  • PIC 申请、答复、指示和交接收据。

应避免的流程错误

  • 对服务的投诉通常不能取代对决策结果的法定审查。
  • 保险公司内部复核与保险公司只是非正式地重新考虑电子邮件不同。
  • PIC 不是一种普遍的吸引力途径；医疗、功绩、杂项和损害赔偿事项各不相同。
  • 不要在每个流程中放置相同的未区分的包。
  • 请勿假设投诉、谈判或请求会因某种原因而延长审核期。

时限

投诉时保护具体决策日期

服务投诉和法定争议可以在不同的时间进行。

  • 保留收到每项保险公司决定和内部审查结果的日期。
  • 当前的PIC绩效审核指南对内部审核请求和委员会申请给予28天的重要性；医疗和其他流必须分开检查。
  • 应立即提出投诉，但不应延误所需的保险公司内部复核或PIC 申请。
  • 联系SIRA、PIC，保险公司或律师本身并不延长法定期限。

常见问题

《SIRA可以通过投诉推翻保险公司的决定吗？
不要这样认为。投诉可以涉及协助、行为或合规性，而可审查的决定通常需要法定内部审查或PIC流程。
在PIC之前我需要保险公司内部复核吗？
经常，但并非总是如此。先决条件取决于争议是否是实质争议、医疗争议、杂项争议或其他类型以及任何法定例外情况。
拒绝治疗属于Merit Review（给付决定复核）吗？
根据现行规则，治疗的合理性、必要性和因果关系通常是在必要的内部审查步骤之后的医疗评估事项。
PAWE是医疗纠纷吗？
不会。PAWE 一般是择优评审的问题。工作能力证据可能是医学证据，但法定决定类型决定适用程序。
我可以同时提出投诉和审核请求吗？
如果同时存在服务和决策问题，则有可能。将它们分开并满足每个工艺要求。
如果保险公司信函包含多项决定怎么办？
对每个问题进行分类并保护每个适用的流程。一封信可能需要多个内部审核或PIC流。

相关新南威尔士州 CTP 指南

官方消息来源

上面链接的立法和官方指南是本页面的公共来源基础。和解、追偿和审查后果取决于具体索赔、文件和现行法律。

争议流程审查

您不确定哪个流程可以改变保险公司的决定？

发送完整的决定以及任何投诉或审查信函。我们可以确定医疗、优点、杂项或损害赔偿问题以及下一步所需的文件。

要求我们确定正确的程序程阅读PIC指南

仅提供一般信息： 本页提供一般新南威尔士州 CTP 信息，而不是法律、财务、税务、Medicare、Centrelink 或司法审查建议。它不决定个人权利、保证接受逾期申请或延长任何截止日期。