민원, 보험사 내부 재검토, PIC 신청 중 어느 절차를 선택해야 하나요?

불만사항을 제기하는 것이 적절한 단계는 언제입니까?

보험사 내부 재검토는 무엇을 합니까?

문제와 일치하는 PIC 분쟁 유형은 무엇입니까?

다음 단계

다음 프로세스를 선택하는 방법

불만 사항이나 신청서를 작성하기 전에 문제를 분류하십시오.

1. 01

   결정 및 이유 읽기

   각 법적 문제, 날짜, 지원 문서 및 검토 정보를 식별합니다.

2. 02

   서비스와 결과를 분리하라

   변경해야 할 결정과 별도로 의사소통 또는 우려 사항을 나열하십시오.

3. 03

   대체 결과 이름 지정

   PAWE, 처리, 과실, 임계값, WPI 또는 기타 원하는 결정을 명시합니다.

4. 04

   승인된 프로세스를 사용하세요.

   보험사 보험사 내부 재검토, PIC Pathway 신청 또는 해당 문제에 해당하는 불만 사항 채널을 작성하세요.

5. 05

   병행 날짜 추적

   불만 사항, 내부 검토 및 위원회 서신을 별도의 연대순 항목으로 보관합니다.

방지하기 위한 프로세스 오류

• !서비스에 대한 불만 사항은 일반적으로 결정 결과에 대한 법정 검토를 대체하지 않습니다.
• !보험사 내부 재검토는 보험사가 단순히 이메일을 비공식적으로 재고하는 것과는 다릅니다.
• !PIC은 하나의 보편적인 호소 절차가 아닙니다. 의료, Merit Review(급여결정 재검토), 기타 및 손해 배상 문제는 다릅니다.
• !모든 프로세스에서 동일한 미분화 묶음을 넣지 마십시오.
• !불만, 협상 또는 이유로 인한 요청으로 인해 검토 기간이 연장될 것이라고 가정하지 마십시오.

자주 묻는 질문

SIRA가 불만사항을 통해 보험사의 결정을 번복할 수 있나요?

그렇게 가정하지 마십시오. 불만 사항은 지원, 행동 또는 규정 준수를 다룰 수 있지만 검토 가능한 결정에는 일반적으로 법적 내부 검토 또는 PIC 프로세스가 필요합니다.

PIC 전에 보험사 내부 재검토가 필요합니까?

자주는 아니지만 항상 그런 것은 아닙니다. 전제 조건은 분쟁이 Merit Review(급여결정 재검토), 의료, 기타 또는 기타 유형인지 여부와 법적 예외에 따라 다릅니다.

치료 거부는 Merit Review(급여결정 재검토)입니까?

치료의 합리성, 필요성 및 인과관계는 일반적으로 현행 규정에 따라 필요한 내부 검토 단계를 거친 후 의학적 평가 문제입니다.

PAWE는 의료분쟁인가요?

아니요. PAWE는 일반적으로 Merit Review(급여결정 재검토) 사항입니다. 근로능력 증거는 의학적일 수 있지만 법정 결정 유형이 절차를 제어합니다.

불만사항과 검토요청을 함께 할 수 있나요?

잠재적으로 서비스 및 결정 문제가 모두 있는 경우. 이를 별도로 유지하고 각 프로세스 요구 사항을 충족하십시오.

보험사 편지에 여러 가지 결정이 포함되어 있으면 어떻게 되나요?

각 문제를 분류하고 적용 가능한 각 프로세스를 보호합니다. 하나의 편지에는 둘 이상의 내부 검토 또는 PIC 절차 유형이 필요할 수 있습니다.