NSW CTP 전신장해율(WPI)은 어떻게 평가하나요?

WPI(whole person impairment)는 영구적인 기능장해를 전신장해율로 표현하는 의학법률 평가입니다. 치료비, 주급, PAWE, 소득손실 또는 최종 손해배상액 자체가 아닙니다.

진단이 심각하거나 수술을 받았고 통증이 심하다는 한 가지 사실로 비율이 정해지지 않습니다. 평가자는 적용 신체계통, 진찰소견, 측정, 사고 인과관계와 안정성을 설명해야 합니다.

현재 NSW CTP에서는 Motor Accident Guidelines Part 6가 결정적인 기준입니다. Part 6는 AMA Guides 제4판(AMA4)을 바탕으로 하지만 중요한 수정이 있으며 Part 6가 다루는 내용에서는 Part 6가 우선합니다. Workers compensation의 AMA5 규칙을 CTP에 적용할 수 없습니다.

척추는 DRE 방법을 사용하고 척추 ROM 모델이나 AMA4 Table 75로 비율을 정하지 않습니다. 상지·하지는 관절가동범위, 특정 손상, 관절치환 점수평가 등 해당 방법을 구분합니다.

WPI는 상해가 충분히 안정되고 앞으로의 치료로 크게 변할 가능성이 낮은 때 평가해야 합니다. 수술이나 중요한 치료변경이 예정되어 있다면 평가가 너무 이를 수 있습니다.

사고로 생긴 장해와 사고 전 장해를 구분하지만 영상에 퇴행성 변화가 있다는 이유만으로 자동 공제하지 않습니다. 사고 전 기록, 사고 후 변화와 임상경과를 근거로 공제 이유와 방법을 설명했는지 확인합니다.

• 척추: DRE 분류, 신경근병증, 골절·수술소견을 확인하며 척추 ROM 모델은 쓰지 않습니다.
• 어깨·팔·손: 능동 관절가동범위, 신경손상, 해당 관절·힘줄 손상을 적절한 방법으로 평가합니다.
• 고관절·무릎·발: 가장 구체적인 방법을 우선하고 관절치환은 수술명 아닌 점수평가, gait derangement는 제한적 최종수단입니다.
• 신경계: 인지, 운동, 감각, 의식, 발작과 뇌신경의 객관적 장해를 확인합니다.
• 정신장해: 정신과 전문의가 PIRS로 별도 평가합니다.

Motor Accident Injuries Act 2017에서 비경제적 손해에는 사고로 인한 WPI가 10%를 초과하는 것이 중요합니다. 정확히 10%는 10% 초과가 아닙니다.

이 기준을 모든 손해배상의 유일한 기준으로 보면 안 됩니다. 기준상해 분류, 과실, 인과관계, 경제적 손실과 손해배상 절차는 따로 판단합니다. 신체 WPI와 정신 WPI도 10% 초과를 위해 합산할 수 없습니다.

통증 강도, 영상 이상, 수술력, 휴업기간 또는 진단명 하나만으로 WPI를 확정할 수 없습니다. Part 6 clause 6.38에 따라 통증에 별도 WPI를 더하지 않고 AMA4 Pain chapter를 사용하지 않습니다.

수술도 고정 WPI를 만들지 않습니다. 검사 재현성, 측정방법, 진료기록 일치와 같은 기능을 중복평가하지 않았는지 확인합니다.

척추 WPI에서는 신경근병증이 객관적으로 확인되는지가 DRE 분류에 영향을 줍니다. 목이나 허리에서 팔·다리로 통증이 퍼진다는 말만으로는 부족합니다. Motor Accident Guidelines Table 6.8의 임상징후 중 관련 반사의 소실·비대칭, 양성 신경근 긴장징후, 근위축 또는 사지 둘레 차이, 해부학적으로 국소화된 근력저하, 재현 가능하고 국소화된 감각저하 등 두 가지 이상이 필요합니다.

평가보고서에서 어떤 징후가 어느 신경근 분포에 나타났고 어떤 검사로 재현됐는지 확인해야 합니다. 근위축은 양쪽의 같은 지점에서 측정하고, 근력·감각저하는 알려진 해부학적 분포와 맞아야 합니다.

보고서에 “radicular pain”이라고 적혀 있거나 MRI에서 disc bulge가 보인다는 사실만으로 Table 6.8 요건을 충족하지 않습니다. 영상은 병력과 진찰소견을 뒷받침하는 자료이지 임상징후를 대신하지 않습니다.

NSW CTP 척추평가는 Part 6가 수정한 Diagnosis-Related Estimate(DRE) 방법만 사용합니다. 척추 ROM 모델과 AMA4 Table 75를 사용하지 않으므로 평가일에 허리를 얼마나 숙였는지만으로 척추 WPI를 계산할 수 없습니다.

DRE I은 증상은 있으나 객관적 소견이 없는 경우, DRE II는 신경근병증이나 더 높은 구조손상 없이 임상소견이 있는 경우, DRE III는 확인된 신경근병증 또는 일정한 골절소견이 중심입니다. DRE IV·V는 더 중대한 구조손상, 골절·탈구, fusion 또는 disc replacement의 처리와 신경근병증 유무를 해당 척추부위 표에 따라 판단합니다.

Clause 6.145와 6.146은 spinal fusion과 intervertebral disc replacement를 multilevel structural compromise로 다루지만 모든 수술에 고정 WPI를 주는 규칙은 아닙니다. 평가자는 척추부위, DRE 범주, 객관적 소견, 신경근병증, 인과관계, 안정성과 근거 있는 기존 장해 공제를 설명해야 합니다.

ROM(관절가동범위)은 척추 WPI에는 쓰지 않지만 Part 6와 AMA4가 허용하는 상지·하지 평가에는 쓰일 수 있습니다. 원칙적으로 환자가 스스로 움직이는 능동 ROM을 측정하고 필요하면 goniometer를 사용하며 결과가 일정하지 않으면 반복 측정으로 신뢰성을 확인합니다.

어깨에서 flexion은 팔을 앞으로 또는 머리 위로 드는 동작, abduction은 옆으로 드는 동작, external rotation은 머리를 감거나 손을 머리 뒤로 보내는 동작, internal rotation은 손을 등 뒤로 보내 옷을 입는 동작과 관련됩니다. 신뢰할 수 있는 측정값을 해당 AMA4 표로 상지장해율에 환산하고, 필요한 경우 반대쪽 기준값을 상지 단계에서 공제한 뒤 AMA4 Table 3으로 WPI를 구합니다.

하지는 무릎·발목 ROM, 인대, 반월상연골, 관절치환 등에 가장 구체적이고 유효한 방법을 우선합니다. 관절치환은 수술명만이 아니라 점수방식으로 평가하고, gait derangement는 다른 적절한 하지방법을 사용할 수 없을 때의 제한적인 최종수단이며 다른 하지방법과 중복 합산할 수 없습니다.

정신 WPI는 신체 WPI와 별도로 Psychiatric Impairment Rating Scale(PIRS)을 적용합니다. 여섯 영역은 self-care and personal hygiene, social and recreational activities, travel, social functioning and relationships, concentration·persistence·pace, adaptation입니다.

평가자는 각 영역을 class 1부터 5까지 평가하고 여섯 점수를 오름차순으로 배열해 median class와 aggregate score를 구합니다. 예를 들어 1, 2, 3, 3, 4, 5라면 median class는 3, 합계는 18이며 Motor Accident Guidelines Table 6.17에서 22% WPI로 환산됩니다. 이는 계산방식을 설명하는 예일 뿐 증상으로 직접 점수를 매기는 도구가 아닙니다.

사고 전 정신질환이 있었다면 같은 방법으로 기존 정신장해를 추정하고 증거가 뒷받침하는 범위에서 공제를 검토합니다. 신체 WPI와 정신 WPI를 합쳐 10% 초과 기준을 만들 수 없습니다.

• 사고경위, 보험사 의뢰·결정과 평가할 상해 목록
• 병원, GP, 전문의, 영상, 수술과 재활기록
• 사고 전 증상·치료·영상과 사고 후 변화
• 관절측정, 신경학적 진찰, 인지·정신기능 등 방법별 소견
• Certificate of Fitness, 복귀시도, OT·기능자료
• 안정성, 인과관계, 기존 장해 공제와 사용 조항·표의 이유

다음 예시는 계산논리만 설명하며 본인의 WPI를 예측하는 공식이 아닙니다. 먼저 각 상해에 정확한 평가방법을 적용해 사고와 인과관계가 있는 영구장해율이 산정됐다는 전제가 필요합니다.

서로 다른 신체계통에서 8% WPI와 4% WPI가 인정됐다고 가정하면 일반적으로 단순히 더하지 않고 Combined Values Chart를 사용하므로 결과는 약 12%입니다. 두 번째 비율은 남아 있는 비장해 부분에 적용됩니다.

같은 관련 부위에 사고 전부터 증상이 있는 장해가 있어 증거에 근거한 2% 공제가 필요하면 최종값이 10%가 될 수 있습니다. 정확히 10%는 10% 초과가 아닙니다. 10%를 초과해도 NEL에는 과실, 인과관계와 손해배상청구의 다른 요건이 남습니다.

“비율이 너무 낮다”는 결론보다 어디에 구체적인 오류가 있는지 찾습니다. 잘못된 신체계통·표, 누락된 기록, 신뢰할 수 없는 측정, 너무 이른 평가, 사고 인과관계, 근거 없는 기존 장해 공제 또는 같은 기능의 중복평가를 확인합니다.

보험사 결정서, Medical Assessment Certificate(MAC), 평가 의뢰사항과 평가자가 실제로 검토한 자료를 나란히 확인하고 오류에 직접 답하는 주치의·전문의 의견을 준비합니다. 일반적인 “증상이 심하다”는 의견보다 해당 조항과 소견에 연결된 설명이 유용합니다.

다음 절차는 문서 종류에 따라 보험사에 이유를 요구하는 단계, PIC 의학평가, 법정 요건을 충족하는 medical assessment review 등으로 달라집니다. 기한도 절차별로 다르므로 법률사무소에 연락하면 기한이 멈춘다고 생각하지 말고 결정일과 받은 날짜를 확인해야 합니다.

이 안내는 SIRA Motor Accident Guidelines Part 6와 Motor Accident Injuries Act 2017을 기준으로 작성했습니다. AMA4는 Part 6가 채택하고 수정한 범위에서만 사용합니다.

개별 결정에서는 사고일, 적용된 Guidelines 버전, 평가상해와 절차를 확인해야 합니다. WPI 평가 분쟁, NEL 10% 초과 기준, PIC 의학평가도 함께 볼 수 있습니다.