NSW CTP 重傷案件：終身ケア・サポート制度（icare）

終身ケア制度の適格性は傷害の重大性と事故状況で判断されます。主な対象:

• 外傷性脳損傷（TBI）
• 脊髄損傷
• 切断（または同等の機能喪失）
• 重度熱傷
• 永久盲目

要件は 終身ケア・サポート・ガイドライン で定められます。過失割合は参加要件そのものの前提ではありません。

制度は事故起因と認められる「合理的かつ必要な」医療・生活支援を対象とします:

• 医療（入院、専門医、処方薬）
• リハビリ（理学療法、作業療法、言語聴覚療法）
• 補助具・機器（車椅子、移動補助具）
• 住宅・車両改修（段差・手すり・移動補助）
• 介護サービスと家事支援
• 就労・就学復帰の補助

重要なのはケア証拠と保険会社証拠を混同せず、時系列と争点別に整えることです。

重傷案件のファイルは、単に病院書類を日付順に並べるだけでは足りません。診断と重症度、実際の機能制限、ケアまたは補助サービス、保険会社との争点という四つの線で整理すると、後で内部審査やPIC手続に移ったときも説明が崩れにくくなります。

たとえば脊髄損傷、外傷性脳損傷、切断の案件では、入院記録は重症性を示しますが、退院後の介護時間、移動制限、住宅改修、復職可能性、収入への影響までは十分に説明しないことがあります。退院計画、作業療法報告、家族の介護記録、給与資料、保険会社の決定通知を同じ時系列で管理することが重要です。

後に内部レビュー、PICの医療評価、または一般法上の賠償準備へ進む場合、資料は三つの問いに答えられる必要があります。事故でどの長期制限が残ったのか、その制限が仕事と生活にどう影響するのか、保険会社の決定がどこを十分に扱っていないのか、という点です。

終身ケア制度のサービス計画は、治療、介護、補助具、住宅改修、地域参加に重点を置くことが多い一方、CTP保険会社との争点は、事故責任、労働能力、収入損失、医学的因果関係、賠償要件に分かれます。同じ医学資料やリハビリ資料を使うことはできますが、一つの大まかな結論で別々の法的問題をすべて説明することはできません。

たとえば作業療法士が住宅改修を勧めたとしても、それだけで将来収入損失が証明されるわけではありません。逆に、収入資料が原職復帰の難しさを示していても、それだけで特定の治療が合理的かつ必要だと決まるわけでもありません。各証拠が、適格性、サービス必要性、労働制限、治療因果、WPI、将来損失のどれを支えるのかを明確にする必要があります。

家族が長期的に介護している場合も、単に「家族が助けている」と書くだけでは弱くなります。入浴、更衣、移乗、移動、服薬、見守り、夜間の対応、リハビリ同伴などを、日付または週ごとの頻度で記録しておくと、ケア計画にもCTP側の生活影響・就労影響の説明にも役立ちます。

弁護士に相談する前や内部レビューを準備する段階では、資料を「今すぐ対応する決定」と「長期的に残す証拠」に分けると整理しやすくなります。前者は保険会社の通知、期限、賃金または治療の争点、後者は機能変化、長期介護、リハビリの進行、将来の就労制限などです。この分け方により、短期の期限と長期の賠償資料を同時に守りやすくなります。

確認するときは、この資料が事故による制限を説明しているか、サービスや治療の必要性を示しているか、保険会社の拒否理由に答えているか、将来の仕事・収入・非経済的損害の説明に役立つかを分けて見ます。答えが曖昧な資料は、補足説明、更新報告、収入資料、機能評価と組み合わせる必要があります。

重傷案件では連絡記録も重要です。icare、保険会社、リハビリ提供者、雇用主、治療医との電話やメールについて、日付、相手、内容、次に必要な行動を残しておくと、後の争点で「いつ何を求め、どの資料を出したか」を説明しやすくなります。

資料が多い場合でも、最初から長い説明書を作る必要はありません。各争点に対応する三つから五つの主要資料を選び、残っている不足点を書き出す方が実務的です。これにより、ケア計画、保険会社の決定、賠償準備を一つの読みにくい主張に混ぜずに済みます。

実務では、各資料を「ケア・サービス用」と「保険会社との争点用」に分けて管理します。たとえば作業療法士の報告書は、住宅改修や介助量の根拠になる一方、就労能力の低下や通勤制限の証拠にもなります。ただし保険会社へ提出する際は、その報告書が決定通知のどの理由に答えているのかを明示する必要があります。

保険会社が毎週の支払、治療との因果関係、労働能力、損害賠償を同時に扱っている場合、決定日、見直し期限、依拠された医学意見、不足している証拠を一枚の時系列表に整理すると安全です。ケアの承認資料が多くても、保険会社の争点に直接答えていなければ、後の内部審査やPIC手続では弱くなります。

また、重傷案件では家族の介護、移動支援、住宅改修、復職可能性が時間とともに変わります。月ごとの機能変化、通院頻度、支援時間、復職試行の結果を残しておくと、終身ケア制度の支援計画とCTP請求の損害資料を矛盾なく説明しやすくなります。

通常は2段階です。

• 暫定参加者: 条件を満たすと最初に2年間の受入れとなり、その間必要なケア費用が承認される。
• 長期参加者: 2年後の再審査で、長期参加の適格性が判断されます。

この時点が重要で、ここで CTP 側の補償・異議対応が後続でどのように進むかが分かれます。

よくある誤解は「終身ケア制度へ移行したら CTP 請求は終わり」との理解です。これは誤りです。icare は主に 治療と介護 を扱い、CTP では次の請求が残ります。

• 毎週の所得補償
• 一般法上の損害賠償（経済的損失、重大案件では非経済的損失など）

運用上は以下を分けて管理します。

• 終身ケア制度の承認文書: 治療・ケア・機器・改修・生活支援の記録
• CTP 保険会社の決定: 毎週支払、労働能力、治療拒否、責任認定、WPI、賠償申立ての要件

ケアの承認をそのまま保険会社の異議点まで同一視すると、期限と証拠管理で損をしやすくなります。

重傷案件では、早期から次の2系統を並行して整備します。

• 診断・重症度の証拠: 入院記録、画像、手術記録、リハビリ要約、専門医所見を一貫して管理します。
• 機能的証拠: 介護量、補助具、移動制限、送迎制限、日常動作上の監督ニーズは、診断名と同等に重要です。
• 就労・収入関連証拠: 収入損失・将来賃金影響がある場合、給与明細、税務資料、復職資料をケア文書とは分けます。
• 時系列管理: 終身ケア制度の受入れ、審査、保険会社決定、内部審査、PIC 手続の記録を日付順に保存します。
• WPI・賠償計画: WPI 10% 閾値、非金銭的損害（NEL）の準備を早めに立てます。

• 終身ケア制度が訴訟・賠償全てを代替すると誤解: それは治療や介護に限定された制度です。
• 争点の混在: 介護承認、労働能力、治療拒否、WPI などは別々の争点として扱う必要があります。
• 時効管理の軽視: 重傷案件であっても、保険会社決定の内部審査・PIC の期限は通常別途進みます。
• 機能障害の記録不足: 診断が明確でも、日常機能低下の記録が薄いと評価に影響します。
• 賠償戦略の遅延: 重傷であるほど、長期的な収入・生活損失の計画は早期に立てるべきです。

終身ケア制度に入っても、毎週支払、就労能力、治療の因果関係、分類判断で争いは続きます。

• 内部レビューの手続を確認
• 実質審査 と 医療評価 の区分を明確化
• 新州個人傷害委員会（PIC） 申立て準備

重症案件は「ケアは進んでいるから他は自動解決」と考えず、争点ごとに分けて対処することが実務上重要です。

ケアとCTP を同時に進めると、争点は表面化しにくい場合があります。実務上重要なのは:

• 適格性と重症性: 画像、脊椎/神経・整形外科記録、機能評価は、ケアの承認と CTP 的争点双方に整合している必要があります。
• 治療の因果関係: 事後治療が事故と無関係と主張された場合、事故から処置までの時間軸を明確に示します。
• 労働能力の分離: 介護・リハビリ資料だけで労働能力や毎週支払の最終判断は代替できません。
• IME への準備: 重傷案件でも IME 評価が争いの中心になり得るため、WPI、閾値、因果関係に対して逐条で反論します。
• 長期損失への準備: 今後の労働喪失、住宅・通院・補助具コストを見据えて、賠償請求の証拠を積みます。

重要なのはケア証拠と保険会社証拠を混同せず、時系列と争点別に整えることです。

• サービス承認を賠償承認と同義化: ケアの承認は賠償のすべてを代替しません。
• 日常機能低下の記録不足: 機能的影響（移動・身の回りの支援・労働制限）を不足させやすいのが失敗の原因です。
• 期限の先送り: 「重傷だから待てる」と考えると、内部審査の期限を失いやすいです。
• 争点ごとの分離不足: ケア・治療・毎週支払・WPI・和解は決定者や審査枠が違うことがあります。
• 収入証拠の後回し: 将来収入損失は医療資料だけで成立しません。

これらは短期対応能力と長期賠償価値の両方を下げます。

移行後最初の2週間で、再発防止可能な手戻りが多く発生します。最低限:

• 参加ステータスを確定: 暫定参加か長期参加審査かを書面で確認し、受理・審査通知を保存する。
• 2系統で管理: 「ケアサービスファイル」と「保険会社争点ファイル（毎週支払・労働能力・治療争議・閾値・WPI）」に分けます。
• 重要期限の固定: 不利決定を受けたら即座に期限を設定し、内部審査とエスカレーション準備を開始します。
• 機能証拠の安定化: 移動能力、介護必要度、通勤・自立度の推移を継続記録します。
• 将来の賠償準備に前倒しで対応: WPI 閾値、非経済的損害、長期収入項目の証拠を準備。

最初の対応が正しければ、案件は分離された二つのルートを整合的に進めやすくなります。

終身ケア制度への移行を受けた時点で、早期に実務担当へ相談し、CTP との継続的請求方針を同時に整理することが重要です。

重傷案件は「治療が続くか」だけでなく、WPI、NEL、一般法上の賠償まで含む全体戦略で最適化する必要があります。

当事務所はケア記録と保険会社の双方の記録を同期させ、後で証拠整理に遅れない構造を作ります。