NSW CTP 중증 손상: 평생 돌봄 및 지원 제도(icare)

평생 돌봄 제도 참여 자격은 교통사고로 입은 손상이 특정 중증도 기준을 충족하는지에 따라 결정됩니다. 이러한 기준은 평생 돌봄 및 지원 지침에 명시되어 있으며, 주요 대상은 다음과 같습니다:

• 외상성 뇌손상(TBI): Westmead PTA 척도나 글래스고 혼수 척도(GCS)를 통해 평가되며, 영구적인 기능 장애에 대한 증빙이 필요할 수 있습니다.
• 척수 손상: 영구적인 신경학적 결손을 초래한 경우입니다.
• 절단: 사지의 절단 또는 이에 상응하는 영구적인 기능 상실을 의미합니다.
• 중증 화상: 특정 체표면적 또는 전층 화상 기준을 충족해야 합니다.
• 영구 실명: 임상적 시력 표준에 따라 정의된 기준을 따릅니다.

참여는 과실 유무와 관계없이 가능합니다. 하지만 과실 여부는 icare와 별개로 진행되는 CTP 손해배상 청구권(손해배상)에는 여전히 영향을 미칩니다.

본 제도는 사고 손상과 직접적으로 관련된 "합리적이고 필요한" 서비스에 대해 비용을 지원합니다. 통상적으로 다음 항목이 포함됩니다:

• 의료 및 약제: 입원비, 전문의 진료 및 약제비.
• 재활: 물리치료, 작업치료 및 언어치료.
• 개인 돌봄(Attendant Care): 개인 위생, 가사 지원 및 지역사회 참여 지원.
• 보조 공학: 휠체어, 이동 보조기구 및 특수 통신 장비.
• 개조: 접근성과 안전을 위한 주택 또는 차량의 구조적 변경.
• 직업 지원: 복직 또는 학업 복귀를 위한 경로 지원.

icare는 이러한 항목에 대해 "일시금(일시금)"을 제공하지 않으며, 참여 기간 동안 필요할 때마다 실비로 지원한다는 점이 중요합니다.

통상 2단계로 운영됩니다.

• 임시 참여자(예비 단계): 요건을 충족하면 우선 2년간 지원을 시작하고, 그 기간 치료·돌봄이 지속 지원됩니다.
• 장기 참여자(장기 단계): 2년 후 재평가를 통해 장기 참여 자격을 결정합니다.

이 시점에서 CTP 경로의 향후 권리 확보 방향이 분명해지므로, 대응이 매우 중요합니다.

가장 흔한 오해는 “평생 돌봄 제도를 받으면 CTP 청구가 끝난다”는 점입니다. 실제로는 보상이 절반만 정리됩니다. icare는 주로 의료·돌봄을 담당하고, CTP 청구는 계속 유지됩니다.

• 주간 소득 지원
• 일반법 손해배상(경제적 손실, 일부 중증 손상은 비경제적 손해 포함)

실무적으로는 다음처럼 분리 관리합니다.

• 평생 돌봄 제도 서비스 승인: 치료, 돌봄, 장비, 개조, 생활지원 항목
• CTP 보험자 결정: 주간 지급, 근로능력, 치료 다툼, 과실, WPI, 손해배상 요건

돌봄 승인만 보고 보험 다툼을 끝난 것으로 오인하면 시한 관리 실패로 이어질 수 있습니다.

실무에서 강한 사건은 아래 두 흐름을 모두 동시에 유지합니다.

• 진단·중증 증거: 입원기록, 영상자료, 수술기록, 재활 요약, 전문의 소견을 일관되게 정리합니다.
• 기능·지원 증거: 돌봄량, 보조기기, 이동 제한, 통근 제한, 일상 수행지원 필요성은 진단명만큼 중요합니다.
• 근로·수입 자료: 주간지급 또는 장래 근로능력 문제가 있으면 급여명세, 세금자료, 직무복귀/휴직자료를 분리 보관합니다.
• 일정 정렬: 평생 돌봄 제도 접수·재평가, 보험자 결정, 내부재검토, PIC 자료를 날짜 순으로 관리합니다.
• WPI·손해배상 계획: WPI 10% 문턱, 비경제적 손실(NEL) 대응을 빠르게 준비합니다.

• 평생 돌봄 제도가 청구 전부를 대체한다고 오해: care는 의료·돌봄 경로이고 보상·분쟁은 별도 경로입니다.
• 쟁점 혼재: 돌봄, 치료 불복, 근로능력, WPI를 한 번에 처리하면 증거가 분리되지 않습니다.
• 기한 무시: 중증 사건이라고 내부재검토·PIC 시한이 멈추지 않습니다.
• 기능 저하 자료 부족: 진단 외에 일상 이동성, 자립도, 운전·근무 제한을 증빙해야 합니다.
• 보상 전략 지연: WPI, 향후 비용, 소득 손실 평가를 늦게 하면 협상 범위가 좁아집니다.

평생 돌봄 제도 중에도 주간 지급, 근로능력, 치료 인과관계, 분류 판단에 대한 분쟁은 계속될 수 있습니다. 일반적으로:

• 내부 재검토로 불리한 결정에 대응
• 실질 재검토와 의료 평가를 구분
• 적합 시 신주 개인상해위원회(PIC)으로 단계 상승

돌봄 승인 하나로 모든 절차가 정리된다는 가정은 피해야 하며, 분쟁은 현재 쟁점별로 별도 대응해야 합니다.

돌봄과 CTP를 동시 진행할 때 분쟁 포인트는 표면적으로 잘 보이지 않습니다. 중요한 것은 다음입니다.

• 자격·중증 입증: 영상, 신경과/정형외과/외상외과 기록, 기능평가가 돌봄 승인과 CTP 이슈를 함께 지지해야 합니다.
• 치료 인과의 연속성: 이후 치료/수술이 무관하다는 보험자 주장에 대비해 사고에서 치료 개시까지의 시간축을 명확히 둡니다.
• 근로능력 분리: 돌봄 또는 재활 기록은 근로능력·주간 지급 쟁점을 대체할 수 없습니다.
• IME 대응: IME 의견과 기준손상·인과·WPI 문제는 즉시 반박합니다.
• 장기 손해 준비: 주거 개조, 보조기기, 재활 비용, 장기 소득 감소는 추후 배상 액수 산정에 직접 영향합니다.

돌봄 자료와 보험자 자료는 서로 연결되되, 역할이 겹치지 않게 정리되어야 합니다.

중증 사고 파일은 병원 자료만 날짜순으로 모으는 방식으로는 부족합니다. 진단과 중증도, 실제 기능 제한, 돌봄 또는 보조 서비스, 보험자 분쟁이라는 네 가지 축으로 정리해야 내부재검토나 PIC 단계에서도 설명이 흔들리지 않습니다.

예를 들어 척수손상, 외상성 뇌손상, 절단 사건에서는 입원기록이 중증도는 보여주지만 퇴원 후 돌봄 시간, 이동 제한, 주거 개조, 복직 가능성, 소득 영향까지 충분히 설명하지 못할 수 있습니다. 퇴원계획, 작업치료 보고서, 가족 돌봄 기록, 급여자료, 보험자 결정서를 같은 시간표 안에서 관리하는 것이 좋습니다.

실무적으로는 각 문서를 “돌봄 서비스용”과 “보험자 분쟁용”으로 표시해 관리하는 것이 안전합니다. 예를 들어 작업치료 보고서는 주거 개조나 개인 돌봄 필요성을 뒷받침하면서도 근로능력 저하와 통근 제한의 증거가 될 수 있습니다. 다만 보험자에게 제출할 때에는 그 보고서가 결정서의 어떤 이유를 반박하는지 명확히 적어야 합니다.

보험자가 주간 지급, 치료 인과관계, 근로능력, 손해배상을 동시에 다루는 경우에는 결정일, 재검토 기한, 보험자가 의존한 의학 소견, 아직 부족한 증거를 한 장의 시간표로 정리하는 것이 좋습니다. 돌봄 승인 자료가 많더라도 보험자 쟁점에 직접 답하지 않으면 내부재검토나 PIC 단계에서 약해질 수 있습니다.

• 승인 통지를 곧 배상 승인으로 오해: 돌봄/장비/재활 승인만으로 임금·치료·WPI·배상 쟁점이 모두 해결되지는 않습니다.
• 기능 저하 증거 소홀: 진단명이 아니라 일상 기능 상실을 입증해야 분쟁에서 유리합니다.
• 기한을 미루는 태도: “중증사건이니 조금 기다리자”가 가장 위험한 선택입니다.
• 문제 축 분리 미흡: 자격, 치료비, 주간 지급, WPI의 결정권자와 절차가 다를 수 있습니다.
• 재정 증거 준비 미비: 향후 소득 손실은 세금·급여·고용자료가 결합되어야 평가됩니다.

이런 실수는 단기 권리와 장기 배상 가치를 동시에 감소시킵니다.

전환 초기 14일은 되돌리기 어려운 오류가 집중되는 구간입니다. 우선:

• 단계확인: 문서로 임시 참여인지 장기 참여 전환 단계인지 확인하고 모든 승인·통지서를 저장.
• 이원 분류: “돌봄 지원 파일”과 “보험자 분쟁 파일(주간 지급/근로능력/치료 거절/WPI)”을 분리.
• 시한 확정: 불리한 결정 수령 즉시 내부재검토 및 단계 상승 기한을 캘린더링.
• 기능 증거 안정화: 이동, 돌봄 빈도, 통근·자립 제약을 지속 업데이트.
• 장기 보상 전략 미리 배치: WPI 문턱, 비경제적 손실 증거도 병행 준비.

초기 정리가 잘되면 이후 절차 병행이 쉬워집니다.

사건이 이미 평생 돌봄 제도로 전환되었거나 전환 예정이라면, 가능한 한 빨리 전문가와 함께 CTP 전략을 점검해야 합니다.

중요한 것은 치료가 계속되는지뿐 아니라 WPI, NEL, 일반법 배상으로 넘어가는 구조에서 돌봄과 보험 분쟁을 일관되게 맞추는 것입니다.

우리는 보험 경로와 돌봄 경로의 증거 구조를 정리해, 장기적으로 권리 손실을 줄이는 대응을 돕습니다.