NSW PICへの申立て方法（CTP紛争）

PICは、NSWの自動車事故補償に関する紛争を公正かつ独立して扱う機関です。保険会社の内部部門ではなく、外部の判断主体として争点を審査します。

法律・事実・手続に関する争点はMemberが、医療上の争点はMedical Assessorが扱うのが基本です。

何を争うかによって、申立ての流れは大きく二つに分かれます。

• Merit Review：PAWE、保険会社の遅延、Internal Reviewの不備、週次給付停止など、事実関係や管理判断が中心の争点です。Merit ReviewとMedical Assessmentの違いも確認してください。
• Medical Assessment：治療の相当必要性、threshold injury、就労能力、WPIなど、医療評価が中心の争点です。

誤った経路で申し立てると、補正、再提出、長期化につながります。ひとつの請求の中に複数の争点がある場合は、どの保険会社決定を争うのかを分けて考えることが重要です。

期限の注意：PICの期限は争点ごとに異なります。28日を一律ルールだと考えず、あなた自身の通知書と適用規則を確認してください。

申立てが受理されると、一般に次のような流れで進みます。

• 電話会議などの初期管理：争点、提出資料、今後のスケジュールを整理します。
• 評価や審査：医療争点ではPIC指定の評価や追加資料提出が求められることがあります。
• 判断：PICは拘束力のある決定を出し、保険会社はそれに従う必要があります。

PICへの申立てでは、単に資料を大量に付けるより、争っている保険会社決定に合わせて証拠を整理した方が伝わりやすくなります。実務上は、次のような構成が有効です。

• 保険会社の原決定と、Internal Review結果
• 事故、治療、就労、給付、紛争化までの短い時系列
• 治療拒否、threshold injury、就労能力など、実際の争点に対応した治療側資料
• PAWEや週次給付停止が争点なら、給与、税務、雇用記録
• 保険会社が依拠したIMEや専門医意見に対する、項目別の反論

重要なのは資料の量ではなく、なぜその保険会社決定が適用される法的テストの下で変更されるべきかを明確に示すことです。

保険会社側は、PIC実務に慣れた担当者や代理人で対応することが多くあります。申立人側で争点整理、証拠選別、期限管理が弱いと、内容面で有利でも手続面で不利益を受けることがあります。

期限が迫っている、内部レビュー結果がわかりにくい、どの経路で進むべきか迷う場合は、申立て前の整理が重要です。

PIC申立てサポートについて相談する。