ベースライン機能と追加のケアの必要性
すでに障害を持っている場合、CTP は追加のケアをカバーできますか?
潜在的に - この請求は、事故によって生じた追加のニーズに対応できる可能性があります
既存の障害は、ニューサウスウェールズ州 CTP の人身傷害請求を除外するものではありません。保険会社は、保険請求者の事故前のサポートおよび機能と、自動車事故のために合理的に必要とされる追加の治療、ケア、設備または支援とを区別する必要があります。この主張は、無関係な状態に対してすでに必要とされているケアを重複して行うことはできませんが、単に事故前にサポートが存在したという理由だけで、真の事故に関連した増加を無視すべきではありません。
比較は人それぞれです。請求者は、すでにいくつかの作業で支援を必要としていたかもしれないが、事故の後、移動、シャワー、料理、旅行、コミュニケーション、または地域社会への参加が困難になった。別の請求者は、回復中に別の機器、より頻繁な支援、または一時的なサポートを必要とする場合があります。
明確なベースライン証拠が不可欠です。これにより、誇張表示や、事故後のニーズはすべて事前に存在していたという保険会社の思い込みの両方から保護されます。治療および職業上の証拠により、変化、事故の原因、要求されたサービス、および計画の見直しを特定する必要があります。
Herman Chan（Stephen Young Lawyers）確認
事故前のベースラインはどのように確立されますか?
有用な資料には、障害者サービス計画、ケア名簿、作業療法報告書、設備記録、GP および専門家のメモ、家族の証拠、申請者の通常の活動などが含まれます。ベースラインでは、理論的に利用可能な資金だけでなく、実際にどのような支援が使用されたかを説明する必要があります。
事故後の比較では、新たな支援、時間の増加、技術の変更、一時的な代替ケア、機器の交換、独立性の低下を特定する必要があります。また、要求が比例した状態を維持できるように、回復とニーズの変化も記録する必要があります。
CTP 保険会社はどのような治療やケアを検討できますか?
保険会社は、治療とケアが合理的であるか、必要であるか、交通事故に関連しているかどうかを検討します。リクエストでは、サービスまたはアイテム、頻度、プロバイダー、目標、コスト、および既存のサポートが事故関連のニーズを満たさない理由を指定する必要があります。 NDIS、医療制度、民間保険、またはその他の支払者との調整が必要になる場合がありますが、調整は必要な要求を未決定のままにすることを正当化するものではありません。
家族が提供する援助は機能的変化を示す可能性がありますが、償還や資金提供によるケアは自動的には行われません。家族の推定だけに頼るのではなく、仕事、量、期間、臨床的理由を特定する職業的評価または治療的評価を取得します。
既存の障害や損害はケアとどう違うのですか?
恒久的減損評価では、自動車事故によって引き起こされた減損が考慮され、SIRA Motor Accident Guidelines（自動車事故ガイドライン） に基づく真の既存の減損に対する合理的な控除が必要となる場合があります。診断名、年齢、画像所見は恣意的な控除を正当化するものではありません。評価者は、該当する方法と証拠を使用しなければなりません。
コモンロー上の損害賠償には、個別の過失、傷害、損失の要件があります。治療やケアを受け入れたからといって、自動的に損害賠償が確定するわけではありません。 10% を超える WPI テストは非経済的損失にとって特に重要ですが、基準傷害（threshold injury） 分類は別の法的問題です。
次に行うこと
増加する介護ニーズをどのように表現すべきでしょうか?
サービスと臨床記録に裏付けられた透明性の高い前後比較を使用します。
ベースラインを文書化する
事故前のケア計画、名簿、設備、機能報告書、および通常の活動の証拠を収集します。
事故後の変化を記録する
新しいタスク、延長時間、サポートの変更、独立性の喪失をそれぞれ特定し、それがいつ始まったかを特定します。
特定の評価を取得する
治療者または作業療法士に、追加の必要性を事故と頻度、期間、目標に関連付けるよう依頼してください。
他の資金を明確に識別する
重複して支払いを行わずに責任を調整できるように、NDIS、保険会社、またはサービスの情報を提供します。
保険会社の書面による決定を要求する
ケアが減らされたり拒否されたりした場合は、正確な理由、根拠となる証拠、利用可能な再検討プロセスを尋ねてください。
必要な証拠
ケアを強化するための証拠チェックリスト
このファイルは、確立されたベースラインサポートと事故関連の変化との間の信頼できる比較を可能にする必要があります。
- 事故前のケアプラン、サービス契約、名簿、請求書。
- 事故前のOT、理学療法、医学的および機能的レポート。
- 事故後の OT または治療の追加のタスクと時間の評価。
- 自立性、補助、装備、安全性をタスクごとに比較。
- 二重にカウントすることなく実際の変化を記録した家族またはサポートワーカーの記録。
- 機器の見積もり、試用レポート、および既存の機器がもはや適切ではない理由。
- 調整およびベースラインサービスに関連する NDIS またはその他の資金記録。
- 保険会社の治療とケアの決定と依存する資料。
介護保険請求の増加によくある問題
- 既存の障害支援をすべて事故から始まったかのように提示しないでください。
- 請求者がすでに援助を受けているという理由だけで、保険会社に新たなニーズをすべて既存のものとして扱わせないでください。
- 同じサービスおよび期間について、異なる支払者への重複請求を避けてください。
- 家族の推定時間数は履歴としては役に立ちますが、臨床業務の評価に代わるものではありません。
- 既存の条件は、サポートされていない WPI 控除を正当化するものではありません。評価者は現在のガイドラインの方法を適用する必要があります。
期限
請求とケアの決定のタイミング
遅延により安全性や排出に問題が生じる場合は、速やかにクレームを提出し、緊急のサポートを要請してください。
- 法定の人身傷害給付金請求の一般的な期間は、交通事故発生後 3 か月です。
- 事故の翌日から週次所得給付が求められる場合、28 日以内の請求が重要です。遅れて提出する請求には説明が必要であり、遡及支給に影響を与える可能性があります。
- 警察の立ち会いがない限り、通常は 28 日以内に警察に報告する必要があります。
- 介護の拒否または軽減は、保険会社の内部再審査および PIC の権利について直ちに確認される必要があります。書面による決定と紛争の種類によって手順が決まります。
よくある質問
- NDIS の資金があるという理由で、保険会社は治療を拒否できますか?
- 別の資金源の存在は、要求されたサービスが事故関連であり、CTP に基づいて支払われるかどうかの答えにはなりません。責任と重複は証拠に基づいて調整されなければなりません。
- もし家族が事故の前後にすべての世話をしてくれたらどうなるでしょうか?
- 実際のタスクとその前後の時間を文書化します。臨床評価により、事故に関連した増加がないか、また正式なサポートが合理的で必要かどうかを特定できます。
- CTP は破損した身体障害者用機器を交換できますか?
- 通常の物的損害は、CTP の治療やケアとは異なります。事故に関連した臨床上の機器の必要性が考慮される場合もありますが、物品の損傷によって別の財産請求が発生する可能性もあります。
- 私の既存の障害は自動的に WPI を軽減しますか?
- いいえ。いかなる控除も SIRA Motor Accident Guidelines（自動車事故ガイドライン） に従い、単なる診断や加齢に伴う変化ではなく、本物の既存の機能障害の証拠によって裏付けられなければなりません。
- 退職者または非就労者は介護給付金を受け取ることができますか?
- 潜在的に。治療とケアは、毎週の所得代替給付金とは別に評価されます。賃金が不足しているからといって、合理的かつ必要な事故関連のケアが受けられなくなるわけではありません。
- ニーズが再び変化した場合はどうすればよいですか?
- 評価では、レビューポイントを使用して当面のニーズ、過渡的ニーズ、長期的なニーズを特定できます。機能や治療が大幅に変更された場合は、保険会社に最新の情報を提供してください。
関連する NSW CTP ガイド
公式情報源
- Motor Accident Injuries Act 2017（NSW州自動車事故傷害法） (ニューサウスウェールズ州)、現在の有効バージョン
- SIRA SIRA Motor Accident Guidelines（自動車事故ガイドライン）、現在公開されているバージョン
- SIRA ニューサウスウェールズ州の交通事故で負傷した人々のためのガイド
- NSW州サービス：自動車事故後の人身傷害給付金の申請
上にリンクされている法律および SIRA 資料は、このページの公的情報源です。医学的および法的な結論は、事故の日付、現在の法律、保険会社の決定、および個々の請求の証拠によって異なります。
ベースラインと追加のニーズ
保険会社は新たな介護ニーズを既存のものとして扱いましたか?
決定事項、事故前のケア計画、現在の評価を送信します。ベースライン、事故関連の変化、およびレビューに必要な証拠を特定できます。
一般的な情報のみ: このページはニューサウスウェールズ州の自動車事故制度に関するものであり、法的または医学的なアドバイスではありません。請求の受理、治療の承認、週次所得給付、または損害賠償を約束するものではありません。緊急の症状がある場合は、適切な医療従事者の迅速なアドバイスが必要です。