NSW 个人伤害委员会（PIC）指南

很多申请人在程序上吃亏，不是因为案情差，而是因为没有先把保险公司的决定按争点拆开。一个决定里可能同时包含治疗、工作能力、PAWE 或责任，每一项进入 PIC 的流程和准备重点都不同。

实务上，先做一页“决定—理由—证据—期限”对照表最有效：第一列写保险公司说了什么，第二列写你不同意的具体点，第三列写你已经有的证据，第四列写还缺什么以及何时补。这样比直接提交一堆病历更容易让 PIC 看懂。

• 先看决定书：保险公司到底改了什么、拒了什么、依据什么。
• 再看程序：是否已经做完内部复核，或是否还在可申请窗口内。
• 最后看分流：法律/实体争议与医学争议是否已经分开。

PIC 申请通常不是从一句“我不同意保险公司”开始，而是从一封具体的保险公司决定、内部复核结果或医学评估结果开始。申请前要先确认争议类别、决定日期、是否需要先做内部复核、以及要使用的申请流程。治疗、周薪、PAWE、责任、门槛伤害、WPI、和解审批和损害赔偿相关问题不能全部写成同一个笼统申请。

申请材料通常要包括保险公司决定、内部复核材料、医学证据、收入或工作能力文件、事故证据、你的书面理由和证据索引。可以由本人直接向保险公司或 PIC 程序提交，也可以由已受托律师代为准备和提交。律师介入的价值通常在于先把争点拆开、保护时限、避免把医学问题放进实体流程，或把法律问题误放进医学评估流程。

• 先看决定书上的日期、理由和复核说明，而不是只看结论。
• 如是法定个人伤害给付争议，通常先确认是否需要保险公司内部复核。
• 如是损害赔偿或和解审批问题，要另行检查过错、injury threshold、WPI、证据成熟度和和解文件。

PIC 会按争议性质把案件分配给不同决策者。对申请人来说，先分清“谁来决定什么”，比一开始写很长的抱怨更重要。

委员会委员处理的通常是法律或实体争议，例如事故责任、PAWE、程序性争议、法律费用、和解审批，以及某些需要听取双方陈述的事项。医学评估员处理的通常是医学争议，例如门槛伤害、WPI、治疗是否合理必要、是否存在 radiculopathy，以及因果关系中的医学部分。

如果你认为医学评估员的结果存在明显错误，或者出现符合法定要求的新材料，案件还可能进入医学复核小组。也就是说，PIC 不是只有“一次决定”这么简单，不同阶段的争点与证据重点会变化。

当医学评估员的结论本身存在可复核的问题时，医学复核小组可能成为关键下一步。它不是普通“再抱怨一次”，而是针对评估错误、理由缺口、材料处理问题或符合法定门槛的新证据来启动。

这类复核尤其常见于门槛伤害、WPI、神经根病变、治疗必要性或多专科意见冲突的案件。真正重要的，不是重复原来的不满，而是指出哪里错、为什么错、哪一份材料直接改变结果。

• 不是每个不满意的结果都能进复核小组。
• 复核材料要比初次申请更聚焦，不能只是重复旧说法。
• 如果本地语言版本已有对应页面，优先走同语种说明和同语种内部链接。

第一步：锁定保险公司决定与时限

把拒赔、减赔、停发周薪或伤情分类决定的日期、争议类型、内部复核状态和 PIC 时限整理成一页表。

第二步：先决定走哪条 PIC 流程

分清是委员流程、医学评估员流程，还是医学复核小组复核流程，避免把不同争点混成一包。

第三步：按争点拆分证据包

门槛伤害、WPI、治疗必要性、PAWE、责任争议分别建文件夹，每一组只放能直接回应该争点的材料。

第四步：补齐 4–8 周功能时间线

连续记录工作能力、睡眠、家务、治疗安排、症状波动和用药变化，让功能影响可核对、可引用。

第五步：提交前做一致性核对

核对 GP 记录、专科报告、申请书、内部复核材料和当前主张是否一致；对延迟取得的材料准备简短说明与送达证明。

PIC 医疗评估不是看诊，也不是替你治疗。评估员的任务是回答法律问题，所以他们最关心的是病历是否一致、功能受限是否具体、事故后变化是否能从资料中看出来。

不要只说“我还是很痛”。更有用的是说明你具体做不了什么：坐多久会加重、开车多久需要停、是否要午后卧床、洗澡穿衣是否需要帮助、做完家务后第二天是否更差。功能描述越具体，越容易与 GP 记录、专科报告、影像资料和症状日记互相印证。

如果案件涉及既往病史，要把“事故前是什么状态”“事故后发生了什么变化”说清楚。PIC 往往不是单看你有没有旧伤，而是看现在的限制与事故之间是否有证据支持的联系。

• 带上关键影像和报告副本，避免现场缺件。
• 陈述与既往病历保持一致，不要临场夸大。
• 准备一页功能时间线，比抽象抱怨更有用。

非医学争议可能由 PIC 委员通过电话、视频或其他指定方式召开评估会议。委员会先确认真正有争议的问题，听取双方陈述，并在适当情况下探讨能否解决争议；如无法解决，委员可根据证据作出书面决定。

参加前应确认会议形式、要决定的问题、证人或文件要求，以及每份材料所回应的保险公司理由。医学检查与评估会议不是同一程序，不能把医学证据和法律或实体争议混在一份笼统陈述中。

在 PIC，证据不是越多越好，而是越对点越好。真正能改变结果的，通常是能直接回答保险公司拒赔理由的材料，而不是泛泛证明“我受伤了”。

例如 PAWE 争议更需要工资单、税务资料、工时记录和雇主说明；治疗争议更需要说明治疗目标、改善幅度、失败的替代方案与功能收益；门槛伤害或 WPI 争议则更依赖临床记录的一致性、体征描述和时间线。

一个常见错误是把所有内容混成一份长材料。更好的做法是按争点做索引，让 PIC 一眼看到：保险公司理由、你的回应、对应证据页码。

PIC 材料最怕“厚但不对点”。更实用的格式，是第一页列出决定、第二页列出争点、第三页列出证据索引，然后每份报告、工资材料、影像、证人材料或功能记录都对应到一个具体理由。这样委员或医学评估员能迅速看出你在回答哪一个问题。

例如治疗争议要说明治疗目标、替代方案、功能改善和主治医生的理由；周薪争议要分开 PAWE 金额、法定百分比、工作能力、事故后收入和停发规则；门槛伤害或 WPI 争议要说明医学诊断、客观体征、事故因果关系、既往病史和评估方法。把这些混成一封长信，通常会削弱申请。

如果你收到保险公司的不利决定，先不要只转发一张截图。更有帮助的是把最新决定书、内部复核结果、事故日期、索赔号码、保险公司名称、治疗计划、医学报告、收入资料和当前期限放在同一个文件夹里。这样可以更快判断是否需要内部复核、医学评估、PIC 申请，还是先补证据。

若争议涉及周薪，最好同时准备事故前收入、事故后收入、雇主说明、病假记录和工作限制；若争议涉及治疗，准备转介信、治疗目标、报价、临床理由和已有治疗效果；若争议涉及伤情分类或全人损伤比例，准备影像、专科意见、体征记录、症状时间线和既往病史说明。文件越早按争点分类，后续申请越不容易失焦。

如果文件还没有齐全，也可以先列出缺少哪些资料、何时向医生、雇主或保险公司索取，以及目前最接近的期限。清楚说明取得资料的时间线，通常比等到所有文件完全齐全才行动更安全。

很多案件不是输在事实，而是输在结构。程序走错、证据放错位置、功能影响说得太空，都会让本来有机会的案件变弱。

尤其常见的是：把医学争议当法律争议提交；只交泛泛病历，没有针对保险公司理由反驳；在截止前什么都不交，想等“材料齐了再说”；或者把治疗费、周薪补偿、伤情分类和责任争议混成一份没有索引的文件。

• 选错流程：委员 / 医学评估员 / 复核小组没分清。
• 材料太泛：没有逐条回应保险公司理由。
• 时间失控：错过复核或 PIC 时限。
• 结构混乱：没有时间线、目录或争点分组。

进入 PIC 并不意味着案件会自动变好。真正决定效果的，仍然是你是否持续补强证据、是否理解当前争点、以及是否在每一步都把材料对准裁决者要回答的问题。

如果案件还涉及周薪、治疗、责任或未来损害赔偿，不要只盯着某一封决定书。很多申请人真正吃亏的地方，是只想推翻一个不利结论，却没有同步处理影响整体价值的其他争点。

PIC 作出证书、评估或 approval 后，仍要检查保险公司如何执行结果。实际跟进可能包括补发周薪、批准治疗、重新计算 PAWE、安排进一步评估、支付被批准的费用，或在损害赔偿文件中使用该结果。决定有利并不等于所有问题都结束；决定不利也不一定代表完全没有下一步。

下一步要看决定类型和理由。有些问题可能存在内部实施问题，有些可能涉及 review panel、appeal、fresh evidence、later 损害赔偿 preparation 或和解审批。实务上应把 PIC 结果、保险公司回复、付款记录和后续治疗安排放进同一时间线，避免新的时限或证据缺口再次出现。

许多 NSW CTP 法定个人伤害给付争议的法律费用受制度规定限制。若争议成功、或争议本身合理，保险公司在不少情形下可能需要支付固定或受规管的法律费用贡献。因此，收到不利决定后不应只因为担心 PIC 费用而放弃询问，尤其是治疗被拒、周薪停发、PAWE 错算、门槛伤害、WPI 或工作能力争议。

但费用规则不是无限报销，也不是所有律师工作都会自动由保险公司承担。普通法损害赔偿、和解审批、复杂医学复核、迟延申请、证据补强或多个争点并行时，费用安排要按个案和书面费用协议确认。安全做法是先把保险公司来信、期限和关键证据发给律师，由律师说明哪些工作可能属于受规管费用、哪些可能需要另行成本安排。

• 不要因为看到 PIC 或保险公司复核字样就假设费用完全自付或完全由保险公司承担。
• 先确认争议类型：医学评估、实体复核、其他争议申请、和解审批或损害赔偿准备。
• 如时限很近，应先提交基本材料保护程序，再补充证据和费用说明。

PIC 既会处理很多法定个人伤害给付争议，也可能在无律师代表普通法 settlement 时承担审批角色。两者目的不同：医学评估可能回答 injury、治疗、WPI 或因果关系问题；和解审批则更关注拟议和解是否在可接受范围内、证据是否足够成熟、申请人是否理解影响。

不要把法定个人伤害给付成功误认为一定有损害赔偿资格，也不要把一次 WPI 或门槛伤害争议当成最终 settlement valuation。普通法损害赔偿通常还要单独考虑过错、因果关系、非经济损失门槛、既往及未来经济损失、治疗预后和证据稳定性。