部分批准和進一步治療證據
如果 CTP 保險公司只批准部分治療療程，怎麼辦？
部分批准可能包含實際拒絕，必須逐項核對
保險公司可能只批准較少次數、較短期間或治療計劃的一部分。這不一定表示日後的治療全部被拒，但也不保證會續批。先把醫療人員的申請與書面決定逐項比較，並在現有療程用完前提交有進展數據支持的更新申請。
部分決定可以反映審查點、對頻率的擔憂、缺失的進展證據、替代治療建議或與事故的有爭議的聯繫。回覆應説明所陳述的原因，而不是將每個有限的批准視為同一爭議。
如果該決定實際上拒絕了剩餘請求的會話，則它可能帶有內部審查或PIC權利。保留完整的通知，包括附件和收到日期。
Herman Chan（Stephen Young Lawyers）審閱
保險公司具體決定了什麼？
逐行比較臨牀醫師的要求和決策。確定尋求和批准的課程數量、提供者、服務類型、頻率、費用和期限。決策可能會批准當前區塊，同時在考慮更多內容之前要求提供進度報告。
詢問保險公司是否對臨牀需求、事故原因、費用、治療頻率或受益證據提出異議。這些問題需要不同的材料。 「不支持」治療的一般性聲明應根據引用的證據和提供的法定理由進行檢查。
更新後的治療請求應包含哪些內容？
醫生應報告出席率、提供的治療、可測量的變化、功能增益、障礙、當前目標以及過渡或出院計劃。如果改善緩慢，報告應解釋為什麼進一步的會議預計會帶來好處以及方法是否已經改變。
使用相同措詞的重複請求可能會削弱文件的效力。保險公司需要了解為什麼現在下一個區塊是合理的。如果沒有進展，醫生應考慮另一種評估或治療在臨牀上是否合適，而不是簡單地要求更多相同的評估或治療。
部分批准何時構成爭議？
《指引》第4.106條規定，全部或部分拒絕都必須以書面決定說明理由，列出並提供相關資料，說明內部覆核和向 Personal Injury Commission（PIC）申請的權利，並提供 Independent Review Office（IRO）服務投訴資料。服務投訴不能代替對治療決定的法律覆核。
PIC 的醫療爭議可處理治療是否合理、必要、與意外有關，或是否有助康復。PIC 說明，這類醫療爭議通常須先經過保險公司的內部覆核；如保險公司拒絕或沒有按時完成覆核，則有例外。應以實際決定書所載的覆核權利和起算日期為準，不要使用籠統期限。
治療問題與每週付款必須分開。減少療程可能影響康復或工作能力，但不會自動改變 PAWE 或每週福利；任何工作能力決定都須按其自身理由和證據處理。
下一步應怎樣做
如何回應部分批准
使用已批准的區塊，同時保護證據和審查位置。
比較請求和決定
建立一個簡短的表格，列出請求、批准、延遲和拒絕的內容。
向從業人員説明理由
要求利用當前進展和功能措施做出有針對性的回應。
儘早提交延期
如果需要新的請求和報告，請勿等到最終批准的任命。
澄清臨時帳單
詢問提供者，如果當前審批在保險公司決定延期之前結束，會發生什麼情況。
保護評審權
如果部分請求被拒絕，請保留完整的通知，並按照適用於該決定的程序和日期採取行動。
證據
部分批准證據清單
該文件應顯示為什麼提供原始區塊以及為什麼現在有理由進行進一步的會話。
- 原始治療請求和轉診。
- 完整的書面部分批准決定和附件。
- 提供出勤記錄和治療。
- 與日常活動、工作或恢復目標相關的進度衡量標準。
- 更新了檢查結果和當前診斷。
- 障礙、平台或改變的治療方法的解釋。
- 提議的頻率、持續時間、成本和排放或自我管理計劃。
- 獨立審查或決定中引用的其他保險公司證據。
常見錯誤
- 不要認為有限的批准要麼是完全拒絕，要麼是對未來會議的無限承諾。
- 在沒有記錄出席情況和結果的情況下，不要讓批准的會議失效。
- 提供者發票不能取代基於進展的治療請求。
- 在沒有明確延期被拒絕的情況下誰將支付費用的情況下，不要私下繼續昂貴的治療。
- 請勿將治療、工作能力和每週收入給付異議合併為一項不明確的請求。
時限
審查及取證時間
治療日曆和法律審查日曆是不同的。
- 如臨床上建議繼續治療，應在已批療程結束前提交進展資料。
- 根據第4.106條，保險公司收到完整治療申請後，應盡快並最遲在10日內書面決定。
- 保留收到決定書的日期；覆核權利通常從有關決定觸發，而不是從最後一次治療開始。
- 不要套用一個通用爭議期限，應查看該治療決定及現行規則。
- 提出投訴或聯絡律師本身不會延長內部覆核或 PIC 時限。
常見問題
- 我可以立即使用所有核准的會話嗎？
- 遵循核准的頻率和臨牀計劃。壓縮訓練可能不屬於決策範圍，可能不適合臨牀。
- 如果我有所改善，保險公司是否必須批准下一個區塊？
- 不適用自動規則。改進是相關的，但下一個要求仍然必須是合理的、必要的和相關的，並且有進一步改善的治療計劃。
- 如果提供者説治療不能停止怎麼辦？
- 索取一份解釋臨牀風險、替代方案和建議持續時間的報告。保險公司需要合理的證據，而不僅僅是斷言。
- 我可以對會話次數提出異議嗎？
- 有潛力。檢查決策是否拒絕部分請求以及適用何種內部審核或 PIC 流程。
- 保險公司批准到期後是否會支付使用的會話費用？
- 不要這樣認為。在繼續之前獲得書面確認或瞭解私人帳單風險。
- 如果另一種治療會更好怎麼辦？
- 從業者應該解釋改變的計劃以及為什麼它是合適的。新服務可能需要自己的請求和批准。
相關新南威爾士 CTP 指南
官方消息來源
- 《2017年汽車意外傷害法》（NSW）現行版本
- SIRA《汽車意外指引》現行版本
- SIRA《汽車意外指引》第4部分：索償
- SIRA：汽車意外醫療服務收費及批准
- Personal Injury Commission：醫療爭議
評估依據：《2017年汽車意外傷害法》第3.24條，以及現行 SIRA《汽車意外指引》第4部分。保險公司必須按個案證據判斷治療、護理、復康或因果關係問題。
部分審核審核
保險公司是否限制了您的醫生要求的治療？
發送請求、部分決定和進度報告。我們可以識別被拒絕的組件、證據差距和適用的審查步驟。
僅提供一般資訊： 本頁是新南威爾士州 CTP 的一般訊息，並非法律或醫療建議。它不承諾批准、報銷、特定提供者或爭議結果。在等待法律建議期間不應延誤緊急醫療護理。