部分的な承認とさらなる治療の証拠
CTP保険会社が治療の一部だけを承認したら、どうすればよいですか？
一部承認には実質的な拒否が含まれることがあるため、申請と決定を照合します
保険会社が承認する回数や期間を減らしたり、治療計画の一部だけを承認したりすることがあります。将来の治療がすべて拒否されたとは限りませんが、追加承認が保証されたわけでもありません。治療申請と書面決定を項目ごとに比較し、承認済み回数を使い切る前に、進捗を示す更新申請を準備します。
部分的な決定には、検討のポイント、頻度に関する懸念、進捗状況の証拠の欠如、代替治療の提案、または事故との関連性の論争が反映されている可能性があります。対応では、すべての限定的な承認を同じ紛争として扱うのではなく、記載された理由に対処する必要があります。
決定により残りの要求されたセッションが実際に拒否された場合、内部レビューまたは PIC の権利が発生する可能性があります。添付ファイルや受信日を含む完全な通知を保管してください。
Herman Chan（Stephen Young Lawyers）確認
保険会社は具体的に何を決めたのでしょうか？
臨床医の要求と決定を行ごとに比較します。要求および承認されたセッションの数、プロバイダー、サービスの種類、頻度、料金、期間を特定します。決定では、さらに検討する前に進行状況レポートを求めながら、現在のブロックを承認する場合があります。
保険会社が臨床上の必要性、事故の因果関係、費用、治療の頻度、または利益の証拠について異議を唱えているかどうかを尋ねます。これらの問題には別の資料が必要です。治療が「支持されていない」という一般的な声明は、引用された証拠と提供された法的理由に照らしてチェックされる必要があります。
更新された治療リクエストには何を含めるべきですか?
医師は、出席状況、実施された治療、測定可能な変化、機能の向上、障壁、現在の目標、および移行または退院の計画を報告する必要があります。改善が遅い場合、レポートでは、さらなるセッションで効果が期待できる理由と、アプローチが変更されたかどうかを説明する必要があります。
同じ文言を使用してリクエストを繰り返すと、ファイルが弱くなる可能性があります。保険会社は、なぜ今次のブロックが正当化されるのかを理解する必要がある。進歩が見られない場合、医師は単に同じものをさらに要求するのではなく、別の評価または治療が臨床的に適切かどうかを検討する必要があります。
一部承認が紛争になるのはいつですか？
Guideline 4.106では、全部または一部の拒否について、理由、関連資料、内部再審査とPersonal Injury Commission（PIC）への申立てに関する説明、Independent Review Office（IRO）へのサービス苦情の案内を含む書面決定が必要です。サービスに関する苦情は、治療決定の法的な再審査の代わりにはなりません。
PICの医療紛争では、治療が合理的・必要か、事故に関連するか、回復を改善するかを争うことができます。PICの案内上、この種の医療紛争は通常、先に保険会社の内部再審査を受けます。ただし保険会社が再審査を拒否した場合や期限内に行わなかった場合は例外があります。実際の通知書に記載された権利と起算日を確認してください。
治療の問題と週次給付は分けて考えます。治療回数の削減が回復や就労能力に影響しても、PAWEや週次給付額が自動的に変わるわけではありません。就労能力に関する別の決定があれば、その理由と証拠を個別に検討します。
次に行うこと
部分承認への対応方法
証拠とレビューの立場を保護しながら、承認されたブロックを使用します。
リクエストと決定を比較する
要求、承認、延期、拒否された内容の短い表を作成します。
施術者に理由を伝える
現在の進捗状況と機能的な尺度を使用して、的を絞った対応を求めます。
早めに延長を提出してください
新しいリクエストとレポートが必要な場合は、最終的に承認される予定まで待たないでください。
中間請求を明確にする
保険会社が延長を決定する前に現在の承認が終了した場合はどうなるか、プロバイダーに問い合わせてください。
レビューの権利を保護する
要求の一部が拒否された場合は、通知全体を保管し、その決定に適用される手順と日付に従って行動してください。
必要な証拠
部分承認証拠チェックリスト
このファイルには、元のブロックが提供された理由と、さらなるセッションが正当化される理由の両方が示されている必要があります。
- オリジナルの治療リクエストと紹介。
- 完全な書面による部分承認決定書および添付書類。
- 出席記録と治療が提供されました。
- 毎日の活動、仕事、または回復の目標に関連付けられた進捗測定。
- 検査結果と現在の診断を更新しました。
- 障壁、停滞期、または治療アプローチの変更についての説明。
- 提案された頻度、期間、費用、退院または自己管理計画。
- 決定に引用された独立した調査またはその他の保険会社の証拠。
よくある間違い
- 限定的な承認が完全な拒否であるか、将来のセッションの無制限の約束であると想定しないでください。
- 出席と結果を文書化せずに、承認されたセッションを失効させないでください。
- 医療機関の請求書は、進行状況に基づく治療リクエストの代わりにはなりません。
- 延長を拒否された場合に誰が支払うのかを最初に明確にすることなく、個人的に高額な治療を続けないでください。
- 治療内容、就労就労就労就労能力、週次所得給付に対する反対意見を、焦点を絞った 1 つの要求にまとめないでください。
期限
レビューと証拠のタイミング
治療カレンダーと法的審査カレンダーは異なります。
- 治療継続が必要な場合は、承認済みの回数が終わる前に進捗資料を提出します。
- Guideline 4.106により、保険会社は完全な治療申請を受領後、できるだけ早く、遅くとも10日以内に書面決定をします。
- 通知書を受け取った日を記録してください。再審査の期間は通常、最後の治療日ではなく、対象となる決定を基準に始まります。
- 一律の紛争期限を当てはめず、その治療決定と現行手続を確認します。
- 苦情申立てや弁護士への相談だけで、内部再審査やPICの期限が延長されることはありません。
よくある質問
- 承認されたすべてのセッションをすぐに使用できますか?
- 承認された頻度と臨床計画に従ってください。圧迫セッションは決定の対象外となる可能性があり、臨床的に適切ではない可能性があります。
- 私が改善した場合、保険会社は次のブロックを承認しなければなりませんか?
- 自動ルールは適用されません。改善は重要ですが、次の要求は合理的であり、必要であり、さらなる利益を得る計画と関連している必要があります。
- 医療提供者が治療を中止できないと言ったらどうしますか?
- 臨床リスク、代替案、提案された期間を説明するレポートを求めます。保険会社は主張だけでなく、合理的な証拠を必要とします。
- セッション数について異議を請求することはできますか?
- 潜在的に。決定がリクエストの一部を拒否するかどうか、およびどのような内部レビューまたは PIC プロセスが適用されるかを確認してください。
- 承認の有効期限が切れた後も、保険会社の支払いセッションは使用されますか?
- そう思い込まないでください。続行する前に、書面による確認を取得するか、プライベート請求のリスクを理解してください。
- 別の治療法がより良い場合はどうなりますか?
- 担当者は、変更された計画と、それが適切である理由を説明する必要があります。新しいサービスには、独自のリクエストと承認が必要な場合があります。
関連する NSW CTP ガイド
公式情報源
- Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) 現行法
- SIRA Motor Accident Guidelines 現行版
- SIRA Motor Accident Guidelines Part 4（請求手続）
- SIRA：交通事故医療サービスの料金と事前承認
- Personal Injury Commission：医療紛争
評価根拠：Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) 3.24条および現行SIRA Motor Accident Guidelines Part 4。保険会社は個別資料に基づき、治療、ケア、回復または因果関係を判断します。
部分承認審査
保険会社は医師が要求した治療を制限しましたか?
リクエスト、部分的な決定、進捗報告を送信します。拒否されたコンポーネント、証拠のギャップ、および該当するレビューステップを特定できます。
一般的な情報のみ: このページはニューサウスウェールズ州 CTP の一般的な情報であり、法的または医学的なアドバイスではありません。承認、払い戻し、特定のプロバイダー、または紛争の結果を約束するものではありません。法的アドバイスを待っている間に緊急医療を遅らせてはなりません。