부분 승인 및 추가 치료 증거
CTP 보험사가 치료 일부만 승인하면 어떻게 해야 하나요?
일부 승인에는 실질적인 거절이 포함될 수 있으므로 신청과 결정을 대조하세요
보험사는 치료 횟수나 기간을 줄이거나 치료계획 일부만 승인할 수 있습니다. 장래 치료를 모두 거절했다는 뜻은 아닐 수 있지만 연장 승인을 보장하지도 않습니다. 의료진의 신청과 서면 결정을 항목별로 비교하고, 승인된 치료가 끝나기 전에 경과 자료를 포함한 추가 신청을 준비하십시오.
부분적인 결정에는 검토 사항, 빈도에 대한 우려, 진행 증거 누락, 대체 치료 제안 또는 사고와의 관련성 논란이 반영될 수 있습니다. 응답에서는 모든 제한된 승인을 동일한 분쟁으로 처리하기보다는 명시된 이유를 다루어야 합니다.
결정이 실제로 요청된 나머지 세션을 거부하는 경우 내부 검토 또는 PIC 권한이 있을 수 있습니다. 첨부 파일 및 수신 날짜를 포함하여 전체 통지를 보존하십시오.
Herman Chan (Stephen Young Lawyers) 검토
보험사는 정확히 무엇을 결정했나요?
임상의의 요청과 결정을 한 줄씩 비교하십시오. 요청하고 승인한 세션 수, 제공자, 서비스 유형, 빈도, 수수료 및 기간을 식별합니다. 결정은 더 많은 것을 고려하기 전에 진행 보고서를 요청하면서 현재 블록을 승인할 수 있습니다.
보험사가 임상적 필요성, 사고 원인, 비용, 치료 빈도 또는 급여의 증거에 대해 이의를 제기하는지 물어보십시오. 이러한 문제에는 다른 자료가 필요합니다. 치료가 "지원되지 않음"이라는 일반적인 진술은 인용된 증거 및 제공된 법적 이유와 비교하여 확인되어야 합니다.
업데이트된 치료 요청에는 무엇이 포함되어야 합니까?
실무자는 출석, 제공된 치료, 측정 가능한 변화, 기능적 이득, 장벽, 현재 목표 및 전환 또는 퇴원 계획을 보고해야 합니다. 개선이 느린 경우 보고서에는 추가 세션이 급여을 제공할 것으로 예상되는 이유와 접근 방식이 변경되었는지 설명해야 합니다.
동일한 문구를 사용하여 반복적으로 요청하면 파일이 약화될 수 있습니다. 보험사는 왜 다음 블록이 지금 정당화되는지 확인해야 합니다. 진전이 없는 경우, 의사는 단순히 동일한 것을 더 요청하기보다는 다른 평가나 치료가 임상적으로 적절한지 여부를 고려해야 합니다.
일부 승인은 언제 분쟁이 되나요?
Guideline 4.106에 따라 전부 또는 일부 거절은 사유와 관련 자료, 보험사 내부 재심과 Personal Injury Commission(PIC) 신청 권리, Independent Review Office(IRO) 서비스 민원 안내를 담은 서면 결정이어야 합니다. 서비스 민원은 치료 결정에 대한 법적 재심을 대신하지 않습니다.
PIC 의료 분쟁에서는 치료가 합리적이고 필요한지, 사고와 관련되는지, 회복을 개선하는지를 다룰 수 있습니다. PIC 안내상 이 유형의 의료 분쟁은 통상 보험사 내부 재심을 먼저 거칩니다. 보험사가 재심을 거절하거나 기한 내 마치지 않은 경우는 예외가 될 수 있습니다. 실제 결정서의 권리와 기산일을 기준으로 하십시오.
치료 문제와 주급 지급은 구분해야 합니다. 치료 횟수 감소가 회복이나 업무 능력에 영향을 줄 수 있지만 PAWE나 주급이 자동 변경되는 것은 아닙니다. 별도의 업무 능력 결정은 그 결정의 사유와 증거로 검토해야 합니다.
다음 단계
부분 승인에 응답하는 방법
증거와 검토 위치를 보호하면서 승인된 블록을 사용하십시오.
요청과 결정 비교
요청, 승인, 연기, 거부에 대한 간단한 테이블을 만듭니다.
담당 의사에게 이유를 설명하세요.
현재 진행 상황과 기능적 조치를 사용하여 목표 대응을 요청하세요.
연장을 조기에 제출하세요
새로운 요청과 보고가 필요한 경우 최종 승인된 약속까지 기다리지 마십시오.
중간 청구를 명확히 하세요.
보험사가 연장을 결정하기 전에 현재 승인이 종료되면 어떻게 되는지 서비스 제공자에게 문의하십시오.
리뷰 권리 보호
요청의 일부가 거부된 경우 전체 통지를 보관하고 해당 결정에 적용되는 절차와 날짜에 따라 조치를 취하십시오.
필요한 증거
부분 승인 증거 체크리스트
파일에는 원래 블록이 제공된 이유와 이제 추가 세션이 정당화되는 이유가 모두 표시되어야 합니다.
- 원래 치료 요청 및 의뢰.
- 전체 서면 부분 승인 결정 및 첨부 파일입니다.
- 출석 기록 및 치료가 전달되었습니다.
- 일일 활동, 작업 또는 회복 목표와 관련된 진행 측정.
- 검사 결과 및 현재 진단이 업데이트되었습니다.
- 장벽, 고원 또는 변경된 치료 접근법에 대한 설명.
- 빈도, 기간, 비용 및 퇴원 또는 자체 관리 계획을 제안합니다.
- 결정에 인용된 독립 조사 또는 기타 보험사 증거.
일반적인 실수
- 제한된 승인이 완전한 거부이거나 향후 세션에 대한 무제한 약속이라고 가정하지 마십시오.
- 참석 및 결과를 문서화하지 않고 승인된 세션이 중단되도록 놔두지 마십시오.
- 제공자 송장은 진행 상황에 따른 치료 요청을 대체할 수 없습니다.
- 연장이 거부되면 누가 비용을 지불할지 먼저 명확히 하지 않은 채 값비싼 치료를 개인적으로 계속하지 마십시오.
- 치료, 근로능력 및 주간 소득급여 이의를 하나의 집중되지 않은 요청으로 결합하지 마십시오.
기한
검토 및 증거 시기
진료 일정과 법적 검토 일정이 다릅니다.
- 추가 치료가 임상적으로 권고되면 승인된 치료가 끝나기 전에 경과 자료를 제출합니다.
- Guideline 4.106에 따라 보험사는 완전한 치료 신청을 받은 뒤 가능한 한 빨리, 늦어도 10일 안에 서면 결정해야 합니다.
- 결정서를 받은 날짜를 보관하십시오. 재심 기간은 대개 마지막 치료일이 아니라 대상 결정에서 시작됩니다.
- 일률적인 분쟁 기한을 적용하지 말고 해당 결정과 현행 절차를 확인하십시오.
- 민원을 제기하거나 변호사에게 연락하는 것만으로 내부 재심 또는 PIC 기한이 연장되지는 않습니다.
자주 묻는 질문
- 승인된 모든 세션을 즉시 사용할 수 있나요?
- 승인된 빈도와 임상 계획을 따르십시오. 압박 세션은 결정 범위에 속하지 않을 수 있으며 임상적으로 적절하지 않을 수도 있습니다.
- 내가 개선되면 보험사가 다음 블록을 승인해야 합니까?
- 자동 규칙이 적용되지 않습니다. 개선은 관련성이 있지만 다음 요청은 여전히 합리적이고 필요하며 추가 급여을 위한 계획과 관련되어 있어야 합니다.
- 서비스 제공자가 치료를 중단할 수 없다고 말하면 어떻게 되나요?
- 임상적 위험, 대안 및 제안된 기간을 설명하는 보고서를 요청하십시오. 보험회사에는 주장뿐만 아니라 합리적인 증거가 필요합니다.
- 세션 수에 대해 이의를 제기할 수 있나요?
- 잠재적으로. 결정이 요청의 일부를 거부했는지 여부와 내부 검토 또는 PIC 프로세스가 적용되는지 확인하세요.
- 승인이 만료된 후 보험사가 사용된 세션을 지불합니까?
- 그렇게 가정하지 마십시오. 계속하기 전에 서면 확인을 받거나 개인 청구 위험을 이해하십시오.
- 다른 치료법이 더 좋다면 어떨까요?
- 실무자는 변경된 계획과 그것이 적절한 이유를 설명해야 합니다. 새로운 서비스에는 자체 요청과 승인이 필요할 수 있습니다.
관련 NSW CTP 가이드
공식 출처
- Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) 현행법
- SIRA Motor Accident Guidelines 현행본
- SIRA Motor Accident Guidelines Part 4(청구 절차)
- SIRA: 자동차 사고 의료서비스 비용 및 사전 승인
- Personal Injury Commission: 의료 분쟁
평가 근거: Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) 제3.24조 및 현행 SIRA Motor Accident Guidelines Part 4. 보험사는 개별 증거에 따라 치료, 간병, 회복 또는 인과관계 쟁점을 판단해야 합니다.
부분승인심사
보험사가 귀하의 의사가 요청한 치료를 제한했습니까?
요청, 부분 결정 및 진행 보고서를 보냅니다. 거부된 구성 요소, 증거 격차 및 적용 가능한 검토 단계를 식별할 수 있습니다.
일반 정보만: 이 페이지는 법적 또는 의학적 조언이 아닌 일반적인 NSW CTP 정보입니다. 승인, 상환, 특정 제공자 또는 분쟁 결과를 약속하지 않습니다. 법률적인 조언을 기다리다가 긴급 진료를 미루어서는 안 됩니다.