批准、付款風險和緊急護理
開始 CTP 治療前，需要保險公司批准嗎？
非緊急治療：先取得書面決定，再確認由誰付款
不要因為已有轉介、診斷或索償編號，就認定所有治療費都會獲付。計劃進行非緊急治療時，應盡量先由醫療人員提交治療申請，並取得保險公司的書面決定。根據《指引》第4.78至4.79條，傷者通知保險公司後、正式提交法定福利申請前，保險公司可酌情批准有限的早期治療，但只限意外後首28日；28日後如仍需治療，必須提交法定福利申請。緊急醫療不應只因等待批准而延誤。
保險公司考慮所提議的治療和護理在當時情況下是否合理和必要，並且與事故傷害有關。請求應明確提出的服務、提供者、頻率、成本、目標和臨牀原因。治療後模糊的轉介或發票可能會讓索償人和提供者都不確定付款情況。
批准也不是永久的或無限制的。它可以標識會話數量、日期範圍、提供者、費用基礎或審查點。在治療開始之前，請閲讀實際的書面決定並向提供者提供一份副本。
Herman Chan（Stephen Young Lawyers）審閱
書面批准應該告訴您什麼？
有用的批准會標識服務、提供者、批准的數量或期限以及影響付款的任何條件。它應該與治療要求相符。如果決定批准物理治療，但請求包括水療、設備或專家審查，則不要假設包含其他項目。
詢問提供者批准的費用是否涵蓋全部費用以及是否會直接向保險公司開立發票。 CTP 保險公司的批准和提供者的計費安排是不同的事情。在預約之前解決任何建議的差距，而不是在幾次會議之後才發現它。
什麼證據支持治療請求？
證據應確定與事故相關的診斷或工作診斷、檢查結果、功能問題、已嘗試的治療、建議的服務和預期的可衡量的益處。執業醫師應解釋為什麼類型和頻率在臨牀上是合適的，以及如何審查進展。
當請求僅表明治療會有幫助時，其説服力就較差。如果保險公司依賴獨立檢查或表示恢復已趨於穩定，治療醫生應直接回答該原因，而不是再次發送相同的原始請求。
正式提交索償前，可以批准哪些治療？
傷者通知保險公司後，《指引》第4.78至4.79條容許保險公司在正式法定福利申請提交前酌情批准治療，但只限意外後首28日。SIRA 給傷者的說明指出，保險公司可在尚未收到申請表或更多文件時批准一次 GP 診症及另外兩次治療。這不是對任何醫療人員、服務或收費的自動承諾。
如需超過上述早期範圍的治療，應提交法定福利申請及臨床治療申請。根據第4.106條，保險公司收到治療或護理費用申請後，必須盡快並最遲在10日內作出書面決定；如資料不足，須說明欠缺哪些資料，並給予合理機會補交。緊急治療仍應以醫療需要為先。
下一步應怎樣做
實用的批准順序
保持臨牀請求、保險公司決策和提供者計費安排一致。
獲得轉診或治療請求
要求醫生確定損傷、臨牀結果、建議的服務、頻率、目標和預期的審查點。
將其發送給正確的保險公司
保留電子郵件、入口網站收據或其他準確顯示提交內容和時間的證據。
閲讀書面決定
檢查核准的提供者、服務、會話或期限、費用基礎以及任何排除的項目。
與提供者確認帳單
詢問提供者是否接受保險公司付款作為全額付款，以及是否可能收取差額或取消費用。
審批結束前查看進度
如果建議進一步治療，請在現有批准用完之前提交更新的基於進展的請求。
證據
治療核准清單
保留從臨牀建議到發票的完整記錄。
- 轉診和當前診斷或工作診斷。
- 治療請求顯示服務、頻率、費用、目標和臨牀原因。
- 保險公司確認和書面批准、部分批准或拒絕。
- 提供者確認費用、直接計費和任何可能的差額。
- 進度説明和目標或功能結果衡量標準。
- 顯示每項服務日期和金額的發票和收據。
- 依賴的任何獨立醫療報告或保險公司證據。
- 稍後請求額外的會議和更新的臨牀原理。
常見的誤解
- 索償編號並不代表對索償期間提出的每項治療的批准。
- GP 推薦本身不約束 CTP 保險公司支付提供者的全額費用。
- 未經書面確認，某一提供者或服務的批准不應被視為可轉讓。
- 如果保險公司拒絕付款，在批准之前開始規劃治療可能會讓索償人收到發票。
- 不應因法律策略而延遲緊急護理；尋求臨牀建議並記錄情況。
時限
索償和決策時間
治療請求屬於更廣泛的人身傷害法定給付索償範圍。
- 法定個人傷害福利申請的一般提交期限為意外後3個月。
- 第4.78至4.79條下的索償前治療批准由保險公司酌情決定，並只限意外後首28日；它不能代替正式提交索償。
- 第4.106條要求保險公司盡快並最遲在收到治療或護理付款申請後10日內書面決定。
- 如獲批准，保險公司須說明同意支付的費用；收到合資格的發票或發還款項申請後，應盡快並最遲在20日內支付。
- 如全部或部分拒絕，應立即查看決定書所載的內部覆核及 PIC 程序，不要套用一個籠統的爭議期限。
常見問題
- 在批准之前我可以查看我的GP嗎？
- 尋求適當的醫療照護。根據該計劃評估諮詢和後期治療的費用，但緊急健康決定不應僅僅因為保險公司的信件而被推遲。
- 一次療程的批准是否意味著整個治療計劃的批准？
- 否。請閲讀書面決定的範圍。它可能只涵蓋一次評估、有限數量的會議或規定的時間段。
- 保險公司可以選擇我的治療醫生嗎？
- 該計劃有提供者和合作要求，但保險公司安排的檢查員不是您的治療醫生。檢查提議的提供者、原因和目前的SIRA指南，而不是假設保險公司完全控製或不參與。
- 如果提供者收取的費用超過核准的金額怎麼辦？
- 在治療前請要求提供者和保險公司澄清費用。批准並不一定意味著保險公司接受每筆收取的費用。
- 批准可以撤銷嗎？
- 稍後的決定可能會根據證據和計劃改變未來的資助。要求提供書面理由、生效日期和審查權利。
- 開始治療會證明有必要嗎？
- 不會。出席率或進步可能是相關的，但法定測試和支持臨牀證據仍然適用。
相關新南威爾士 CTP 指南
官方消息來源
- 《2017年汽車意外傷害法》（NSW）現行版本
- SIRA《汽車意外指引》現行版本
- SIRA《汽車意外指引》第4部分：索償
- SIRA：NSW 汽車意外後的醫療費用
- SIRA：汽車意外醫療服務收費及批准
- Personal Injury Commission：醫療爭議
評估依據：《2017年汽車意外傷害法》第3.24條，以及現行 SIRA《汽車意外指引》第4部分。保險公司必須按個案證據判斷治療是否合理、必要並與意外傷害有關。
檢查書面決定
不確定您的治療是否實際上已獲得批准？
發送治療請求、保險公司回覆和提供者費用資訊。我們可以確定哪些內容已獲得批准、哪些內容尚未決定以及是否出現了審核問題。
僅提供一般資訊： 本頁是新南威爾士州 CTP 的一般訊息，並非法律或醫療建議。它不承諾批准、報銷、特定提供者或爭議結果。在等待法律建議期間不應延誤緊急醫療護理。