批准、付款风险和紧急护理
开始 CTP 治疗前，需要保险公司批准吗？
非紧急治疗：先取得书面决定，再确认由谁付款
不要因为已有转诊、诊断或索赔编号，就认定所有治疗费用都会获付。计划进行非紧急治疗时，应尽量先由医疗人员提交治疗申请，并取得保险公司的书面决定。根据《指引》第4.78至4.79条，伤者通知保险公司后、正式提交法定福利申请前，保险公司可酌情批准有限的早期治疗，但只限事故后首28天；28天后如仍需治疗，必须提交法定福利申请。紧急医疗不应只因等待批准而延误。
保险公司考虑所提议的治疗和护理在当时情况下是否合理和必要，并且与事故伤害有关。请求应明确提出的服务、提供者、频率、成本、目标和临床原因。治疗后模糊的转介或发票可能会让索赔人和提供者都不确定付款情况。
批准也不是永久的或无限制的。它可以标识会话数量、日期范围、提供者、费用基础或审查点。在治疗开始之前，请阅读实际的书面决定并向提供者提供一份副本。
Herman Chan（Stephen Young Lawyers）审核
书面批准应该告诉您什么？
有用的批准会标识服务、提供商、批准的数量或期限以及影响付款的任何条件。它应该与治疗要求相匹配。如果决定批准物理治疗，但请求包括水疗、设备或专家审查，则不要假设包含其他项目。
询问提供商批准的费用是否涵盖全部费用以及是否会直接向保险公司开具发票。 CTP 保险公司的批准和提供商的计费安排是不同的事情。在预约之前解决任何建议的差距，而不是在几次会议之后才发现它。
什么证据支持治疗请求？
证据应确定与事故相关的诊断或工作诊断、检查结果、功能问题、已尝试的治疗、建议的服务和预期的可衡量的益处。执业医师应解释为什么类型和频率在临床上是合适的，以及如何审查进展。
当请求仅仅表明治疗会有帮助时，其说服力就较差。如果保险公司依赖独立检查或表示恢复已趋于稳定，治疗医生应直接回答该原因，而不是再次发送相同的原始请求。
正式提交索赔前，可以批准哪些治疗？
伤者通知保险公司后，《指引》第4.78至4.79条允许保险公司在正式法定福利申请提交前酌情批准治疗，但只限事故后首28天。SIRA 给伤者的说明指出，保险公司可在尚未收到申请表或更多文件时批准一次 GP 就诊和另外两次治疗。这不是对任何医疗人员、服务或收费的自动承诺。
如需超过上述早期范围的治疗，应提交法定福利申请及临床治疗申请。根据第4.106条，保险公司收到治疗或护理费用申请后，必须尽快并最迟在10天内作出书面决定；如资料不足，须说明缺少哪些资料，并给予合理机会补交。紧急治疗仍应以医疗需要为先。
下一步该怎么做
实用的批准顺序
保持临床请求、保险公司决策和提供商计费安排一致。
获得转诊或治疗请求
要求医生确定损伤、临床结果、建议的服务、频率、目标和预期的审查点。
将其发送给正确的保险公司
保留电子邮件、门户收据或其他准确显示提交内容和时间的证据。
阅读书面决定
检查批准的提供商、服务、会话或期限、费用基础以及任何排除的项目。
与提供商确认账单
询问提供商是否接受保险公司付款作为全额付款，以及是否可能收取差额或取消费用。
审批结束前查看进度
如果建议进一步治疗，请在现有批准用完之前提交更新的基于进展的请求。
证据
治疗批准清单
保留从临床建议到发票的完整记录。
- 转诊和当前诊断或工作诊断。
- 治疗请求显示服务、频率、费用、目标和临床原因。
- 保险公司确认和书面批准、部分批准或拒绝。
- 提供商确认费用、直接计费和任何可能的差额。
- 进度说明和目标或功能结果衡量标准。
- 显示每项服务日期和金额的发票和收据。
- 依赖的任何独立医疗报告或保险公司证据。
- 稍后请求额外的会议和更新的临床原理。
常见的误解
- 索赔编号并不代表对索赔期间提出的每项治疗的批准。
- GP 推荐本身并不约束 CTP 保险公司支付提供者的全额费用。
- 未经书面确认，对某一提供商或服务的批准不应被视为可转让。
- 如果保险公司拒绝付款，在批准之前开始计划治疗可能会让索赔人收到发票。
- 不应因法律策略而延误紧急护理；寻求临床建议并记录情况。
时限
索赔和决策时间
治疗请求属于更广泛的人身伤害法定给付索赔范围。
- 法定个人伤害福利申请的一般提交期限为事故后3个月。
- 第4.78至4.79条下的索赔前治疗批准由保险公司酌情决定，并只限事故后首28天；它不能代替正式提交索赔。
- 第4.106条要求保险公司尽快并最迟在收到治疗或护理付款申请后10天内书面决定。
- 如获批准，保险公司须说明同意支付的费用；收到合资格的发票或报销申请后，应尽快并最迟在20天内支付。
- 如全部或部分拒绝，应立即查看决定书所载的内部复核及 PIC 程序，不要套用一个笼统的争议期限。
常见问题
- 在批准之前我可以查看我的GP吗？
- 寻求适当的医疗护理。根据该计划评估咨询和后期治疗的费用，但紧急健康决定不应仅仅因为保险公司的信件而被推迟。
- 一次疗程的批准是否意味着整个治疗计划的批准？
- 否。请阅读书面决定的范围。它可能只涵盖一次评估、有限数量的会议或规定的时间段。
- 保险公司可以选择我的治疗医生吗？
- 该计划有提供者和合作要求，但保险公司安排的检查员不是您的治疗医生。检查提议的提供商、原因和当前的SIRA指南，而不是假设保险公司完全控制或不参与。
- 如果提供商收取的费用超过批准的金额怎么办？
- 在治疗前请要求提供者和保险公司澄清费用。批准并不一定意味着保险公司接受每笔收取的费用。
- 批准可以撤销吗？
- 稍后的决定可能会根据证据和计划改变未来的资助。要求提供书面理由、生效日期和审查权利。
- 开始治疗会证明有必要吗？
- 不会。出勤率或进步可能是相关的，但法定测试和支持临床证据仍然适用。
相关新南威尔士州 CTP 指南
官方消息来源
- 《2017年机动车事故伤害法》（NSW）现行版本
- SIRA《机动车事故指南》现行版本
- SIRA《机动车事故指南》第4部分：索赔
- SIRA：NSW 机动车事故后的医疗费用
- SIRA：机动车事故医疗服务收费与审批
- Personal Injury Commission：医疗争议
评估依据：《2017年机动车事故伤害法》第3.24条，以及现行 SIRA《机动车事故指南》第4部分。保险公司必须按个案证据判断治疗是否合理、必要并与事故伤害有关。
检查书面决定
不确定您的治疗是否实际上已获得批准？
发送治疗请求、保险公司回复和提供者费用信息。我们可以确定哪些内容已获得批准、哪些内容尚未决定以及是否出现了审核问题。
仅提供一般信息： 本页是新南威尔士州 CTP 的一般信息，并非法律或医疗建议。它不承诺批准、报销、特定提供商或争议结果。在等待法律建议期间不应延误紧急医疗护理。