NSW CTP 기준상해(Threshold Injury)의 의미와 판단

기준상해는 Motor Accident Injuries Act 2017, Regulation과 Motor Accident Guidelines에 따른 법률상 분류입니다. 같은 진단명이라도 사고 인과관계, 손상된 조직과 객관적 소견에 따라 분류가 달라질 수 있습니다.

통증이 심하거나 일을 못 하고 치료가 오래 걸리는 사실은 중요하지만 그것만으로 분류가 바뀌지는 않습니다. 반대로 기준상해라는 결정도 증상이 실제가 아니라는 뜻은 아닙니다.

근육, 힘줄, 인대 같은 연부조직 손상은 기준상해가 될 수 있습니다. 반면 SIRA는 골절, 신경손상, 힘줄·연골·반월상연골·인대의 완전 또는 부분 파열, 기준을 충족하는 척추신경근 손상 등을 비기준상해가 될 수 있는 예로 안내합니다.

진단명만 보지 말고 응급실·GP·전문의 기록, 영상, 수술소견과 검사가 실제 조직손상을 보여 주는지 확인합니다. MRI의 bulge 또는 degeneration 표현만으로 분류가 자동 변경되지는 않습니다.

팔·다리로 퍼지는 통증, 저림이나 화끈거림만으로 신경근병증은 성립하지 않습니다. Motor Accident Guidelines Part 5 clause 5.8은 반사의 소실·비대칭, 양성 좌골신경근 긴장징후, 근위축 또는 팔다리 둘레 감소, 해당 신경근 분포에 국소화된 근력저하, 재현 가능한 감각저하 중 진찰에서 두 가지 이상을 요구합니다.

영상소견을 사용한다면 증상과 진찰소견에 맞아야 합니다. 신경증상이 이 기준을 충족하지 않으면 clause 5.9에 따라 목·척추 손상은 기준상해로 평가됩니다.

심리·정신상해는 DSM-5-TR에 따른 인정 가능한 정신질환이 있는지 평가합니다. Motor Accident Guidelines는 급성 스트레스 장애와 적응장애를 기준상해 규칙에서 별도로 다루므로 진단명만으로 비기준상해라고 단정하면 안 됩니다.

정신과·GP·심리치료 기록, 사고와의 시간적 연관, 치료경과, 약물과 사고 전후 기능변화가 중요합니다. 고통이 실제여도 증상만으로 법률상 분류나 WPI가 정해지지는 않습니다.

기준상해 결정은 법정 주급과 치료·돌봄 급여가 지속되는 기간, 보통법상 손해배상 청구에 영향을 줄 수 있습니다. 그러나 법정 급여 승인이 손해배상 자격을 만들지 않고, 비기준상해 결정만으로 손해배상이 인정되지도 않습니다.

WPI는 영구장해 정도를 평가하는 별도 문제입니다. 비경제적 손해에는 WPI 10% 초과가 특히 중요하지만 기준상해 분류에서 WPI를 추정할 수 없습니다.

• 사고 직후부터 이어진 병원, GP, 전문의 진료기록
• 진단, 사고기전, 사고 전 증상과 기존 병력
• 반사, 감각, 근력, 근위축, SLR 등 신경학적 진찰
• MRI, CT, X-ray와 소견이 증상·진찰에 맞는다는 설명
• 수술기록과 힘줄·인대·반월상연골 손상 보고서
• 정신과 진단, 치료경과와 구체적인 기능영향
• 보험사 결정서, 사용한 IME 보고서와 실제 수령일

통증만, 근육경련만, 영상만, 검증되지 않은 방사통만으로 더 높은 분류를 증명하기 어려울 수 있습니다.

보험사가 어떤 상해를 어떤 이유로 기준상해라고 결정했는지 목록으로 만듭니다. 상해가 여러 개라면 각 상해별 진단, 인과관계와 객관적 소견을 연결합니다.

다음 절차와 기한은 결정 종류에 따라 달라집니다. 내부 재검토나 PIC 의학평가가 필요할 수 있지만 법률사무소에 연락하는 것만으로 기한은 연장되지 않습니다. 결정일, 수령일과 원하는 대체결정을 빨리 확인하세요.

판단 기준은 SIRA Motor Accident Guidelines Part 5, Motor Accident Injuries Act 2017과 현행 Regulation입니다. 개별 결정에는 사고일과 적용 버전도 확인합니다.

기준상해 결정을 다투는 방법, WPI 평가, 한국어 CTP 법률서비스도 참고하세요.