NSW CTP しきい値損傷

しきい値損傷は、NSW CTP制度の中で使われる法的な分類です。日常会話の「軽い」「重い」とは少し違い、保険会社や審理者は、法定定義やガイドラインにその傷病像が本当に当てはまるかを見ています。

そのため、単に「症状が強い」と述べるだけでは十分でない場面があります。救急, GP, 専門医, リハビリの記録がどうつながっているか、画像があれば臨床所見とどう対応しているか、機能低下がどのように続いてきたかが重要です。

• 週次給付の継続期間や見通しに影響することがあります。
• 治療, ケア費用の扱いにも連動しやすいです。
• 仕事能力, 治療拒否, WPIなど別の争点と同時進行になりやすいです。

例えば、しきい値損傷の分類争いと、週次給付停止の争いが同時に動くことがあります。その場合は 週次給付が止まった場合 も併せて見ておくと、医学争点と支払争点の切り分けがしやすくなります。

線引きそのものを確認したい場合は しきい値損傷 vs 非しきい値損傷 と しきい値を超える損傷 もあわせて確認してください。

しきい値損傷の争いは、医学証拠の積み上げで動くことが多いです。強い資料とは、枚数が多い資料ではなく、保険会社の理由に答えている資料です。

• 初期記録: 救急やGPでの症状, 所見, 事故後の変化。
• 専門医報告: 整形外科, 神経内科, 精神科など傷病に合った説明。
• 画像と臨床の対応: 画像所見がある場合、それが実際の所見や症状分布と結び付いているか。
• 機能低下の時系列: 仕事, 家事, 睡眠, 通院, 復職試行への影響。
• 保険会社理由への対応: 決定書の各理由ごとに、どの資料で反論するかが明確か。

記録の一貫性はかなり大切です。症状が変化すること自体は不自然ではありませんが、その変化が診療記録の中で自然につながっているかが見られます。

しきい値損傷の争いでは、まず内部再審査の可否と期限を確認し、その後も争点が残る場合はPICの医療手続に進むことが一般的です。ただし、同じ案件でも週次給付やPAWEなど別系統の争点が並行することがあるため、どの論点がどの手続に乗るのかを最初に分けておくと混乱が減ります。

PICに進む前でも、内部再審査の段階でかなり勝負が決まることがあります。理由は、ここで争点マップと時系列を整えると、その後の審理でも同じ骨格を使いやすいからです。

手続の全体像は 内部再審査 と PIC手続の概要 で確認できます。

• しきい値損傷を、痛みの強さだけの議論にしてしまうこと。
• 保険会社の理由に答えず、一般的な症状説明だけで終わってしまうこと。
• 単発の意見書に頼り、GPや専門医, リハ記録の整合を作らないこと。
• 期限直前まで何も整理せず、慌てて資料を足すこと。
• 仕事や生活機能への影響を時系列で残していないこと。

実務では、最初に法的争点を固定し、その争点に答える順で資料を束ねる方が、厚いファイルを無秩序に出すより有効なことが多いです。

決定書が届いた直後は、結論にショックを受けて時間が止まりやすいですが、この時期にやる作業は比較的はっきりしています。まずは期限, 理由, 証拠の位置を見える化することです。

• 決定書を受け取った日を基準に、内部再審査や提出期限をすぐ記録する。
• 保険会社が依拠した報告書, IME, 診療録, 画像資料を確認し、何を根拠にしたか特定する。
• 症状, 治療, 仕事や家事への影響を1ページの時系列にまとめる。
• 主治医や専門医に、保険会社の理由へ項目ごとに答えてもらう。
• 領収書, 通院交通費, 証明書, 受診予約待ちの事情もまとめて残す。

期限がかなり近いなら、まず期限を外さない提出を優先し、その後に補充資料で精度を上げる方が安全な場面もあります。特に、専門医予約待ちや追加画像待ちがある場合は、その事情自体も記録しておくと役立つことがあります。

反論資料は、長文で感情をぶつけるより、短くても構造が明確な方が役立つことが多いです。おすすめなのは、保険会社の理由を左側に並べ、右側に対応する病歴, 所見, 専門医意見, 機能記録を置く形です。

例えば「画像に大きな異常がない」という理由には、画像だけでなく診察所見や神経症状, 継続的な治療経過を組み合わせます。「専門医受診が遅い」という理由には、紹介経緯, 予約待ち, その間のGP記録や機能低下をつなげます。こうすると、単なる否定ではなく、理由ごとの具体的な回答になります。