NSW CTP 週次給付が止まったとき, まず何を確認してどう争うか

週次給付の停止で最も多いのは, 法律上の打切り点に到達したという理由です。ここで見られるのは痛みの強さそのものではなく, 事故日, 過失割合, そして傷害が threshold injury か non-threshold injury かという法的分類です。

2023年4月1日以降の事故では, 本人が wholly または mostly at fault と判断された場合, あるいは傷害が threshold injury のみとされた場合, 法定給付は通常52週で止まります。2023年4月1日より前の事故では, 旧ルールにより26週が問題になることが多いです。

この類型で争うなら, 『痛いから続けてほしい』では足りません。過失判断が誤っている理由, または threshold ではない医学的根拠を正面から出す必要があります。骨折, 神経症状, 認定されうる精神疾患など, threshold を超える論点があるならその証拠を早い段階で整理してください。

初期の52週/26週の問題を超えても, 約78週で保険会社は earning capacity の正式判断を行います。ここでは, 以前の職場に戻れるかだけでなく, 市場全体で現実的にどんな仕事を安定してこなせるかが見られます。

保険会社は, 治療記録だけでなく, vocational assessment, rehabilitation notes, 復職提案, 通勤可能性, 座位や立位の耐性, 集中力, 疲労の持続時間などを使って『これだけ働けるはずだ』と判断します。短時間の試し勤務や一度の軽作業が, 継続的な稼働能力として誇張されることも珍しくありません。

反論では, 主治医や専門医に『できない』という抽象論ではなく, 1日何時間, 週何日, 何分ごとに姿勢変更が必要か, 通勤で悪化するか, 鎮痛薬や治療予定が労働継続性にどう影響するかまで書いてもらうと精度が上がります。復職を試したが続かなかった経緯, 症状悪化のタイミング, 回復に要した日数も重要です。

週次給付は, 実体論で負けたから止まるとは限りません。能力証明（COC）の期間に空白がある, IMEに合理的理由なく出席しなかった, 賃金記録や税務資料が不足している, 署名書類が未返送といった手続面だけで停止されることがあります。

このタイプでは, 争点は比較的はっきりしています。どの期間に何が欠けたのか, その理由は何か, いま何を補充できるのかを時系列で示し, 『もう一度給付判断をやり直せる状態になった』ことを伝える必要があります。

たとえば COC が数日切れているなら, その空白がなぜ起きたか, 後日作成された証明でどこまで埋められるかを確認します。IMEなら, 体調悪化, 通知不足, 通訳手配, 日程変更要請など合理的事情があったのかを記録化し, 代替日への出席意思を示す方が前に進みやすいです。

週次給付停止の争いは, 最初の2週間でファイルの見え方がかなり変わります。まず insurer の停止通知, 直近の COC, 主治医の診療記録, 給与明細や tax return, 復職提案や勤務実績, IME 通知の有無を1か所に集めてください。

そのうえで『停止理由』『反対する理由』『使う証拠』『まだ不足している資料』を1ページ表にします。これがあるだけで, Internal Review でも PIC でも論点がぶれにくくなります。

期限が近い案件では, 完璧な報告書待ちより, 先にこの骨組みを作って権利保全の申立てを行い, 追加資料の提出予定日を明示する方が実務的です。

停止通知が届いたら, まず決定理由を一文ずつ読み, その文に反対する証拠を一対一で対応させます。『全部おかしい』という出し方より, 『この理由にはこの資料』と紐付ける方がInternal ReviewでもPICでも通りやすくなります。

Internal Review では, 争点を増やしすぎず, 停止理由に集中した申立書と証拠目録を出す方が効果的です。資料が未完成でも期限内に出しておき, 追って専門医意見や追加記録を補うやり方が現実的です。

Internal Review で解決しなければ, 次は PIC の適切な争点類型に進みます。そこで役立つのは, すでに作っておいた時系列表, 診療記録の要点表, 勤務試行の経過表, 保険会社の理由と反証一覧です。通知書の期限と類型を優先し, 28日が多くても一律ではない点に注意してください。

週次給付停止の背景に, PAWE の低算, 治療拒否, 就労能力判断が同時に並んでいることは珍しくありません。ただし, 同じ封書に複数の理由が書かれていても, こちらも一つの長文で全部争うと, どの法的テストを争っているのか見えにくくなります。

たとえば PAWE は事故前収入の基礎額, 週次給付停止は継続支払の理由, 治療拒否は医療必要性, earning capacity は就労可能性が中心です。必要資料も判断枠組みも違うので, 分けて整理した方が reviewer に伝わります。

日本語ページでも英語原頁と同じく, まず停止理由を明確にし, 関連争点は別ページへ分岐させる構造の方が, claimant にとっても次の動きが分かりやすくなります。

停止理由が threshold injury や過失なら, まず傷害分類と責任のページを確認してください。78週の就労能力判断が中心なら, capacity for work dispute の日本語ページで機能制限証拠の組み方を先に固める方が効率的です。

週額そのものが低すぎるなら PAWE ページ, 治療拒否が背景にあるなら treatment や IME のページ, 内部見直しの出し方で迷うなら Internal Review ページへ進むと, 停止争点を分解しやすくなります。

このページは入口として使い, 自分の停止理由に一番近い分岐へ早めに移るのが実務的です。