交通事故後の切断傷害：NSW CTP請求の要点

治療・リハビリ：時系列の連続性を確保

• 手術・創部管理（合併症、再手術を含む）
• 疼痛管理（幻肢痛・神経障害性疼痛を含む）
• リハビリ目標と実際の到達差
• 心理的サポートと社会参加再建

機能証拠と義肢証拠を分ける

• 歩行、階段、移乗、運転、立位耐性
• 義肢装着時間、皮膚トラブル、調整/交換必要性
• OT/理学療法の機能評価と生活・職場環境要件
• 費用根拠（部材、消耗品、保守、交換周期）

よくある紛争：治療・能力・WPIの分流

最初の14日でやるべきこと

• 保険通知を日付順に整理し期限を可視化
• 主治医に争点直結型の意見書を依頼
• 日次機能ログ（3〜5項目）を継続
• 拒否兆候があれば先行してレビュー準備

実務で効く証拠と争点整理

請求を弱くする典型的ミス

よくある質問

切断傷害で保険会社が争点化しやすい項目は？

治療が「合理的かつ必要」か、義肢の仕様と更新周期、就労能力評価、長期的機能制限と事故との関連性が主な争点です。

重い傷害であれば、申請は自動的に認められますか？

自動ではありません。重症性だけでは足りず、各請求項目に対応した証拠（目的、効果、費用根拠、時系列）が必要です。

結果に影響しやすい証拠は何ですか？

手術・リハビリ記録、機能評価、義肢装具士/OT意見、就労資料、そして争点に直接答える専門医コメントの整合性が重要です。

義肢やリハビリ承認が遅れた場合の実務対応は？

機能低下や皮膚トラブル等の差し迫ったリスクを文書化し、期限管理のうえで内部レビュー→PICへ早期に接続します。

切断傷害とWPI 10%基準は同じ意味ですか？

同じではありません。切断は重度傷害類型ですが、WPI評価には独立したルールと時期があります。治療争点とWPI争点は分けて進めるのが実務的です。

保険会社が「短時間の義肢評価で問題なく動けた＝フルタイム就労可能」と主張した場合、どう反証しますか？

単発の検査成績と、週単位で持続する就労耐性は分けて示します。4〜6週間の表で、装着可能時間、疼痛/皮膚トラブル発生時刻、休憩頻度、薬剤副作用、翌日回復遅延を実際の職務負荷に対応づけるのが有効です。

保険会社が「現在の制限は主に既往の腰・股関節変性で、切断の影響は小さい」と主張したら？

「比較時系列」で反証します。事故前の機能ベースライン、事故後の低下、切断後の歩容・荷重変化に関する主治意見、義肢運用と疼痛記録に対応する作業単位の制限を並べます。既往症と事故後増悪を分離して示す方が、包括的反論より実務上通りやすくなります。

保険会社が「日常生活を一人でこなせるなら有償支援は不要」と主張した場合、何を示すべきですか？

単発の自立ではなく、週単位の再現性を示します。4〜6週間の記録で、移乗安全性、入浴/更衣所要時間、家事の配分、皮膚/疼痛悪化の時点、疲労回復遅延を示し、実際の転倒リスク・見守り必要性・継続可能性に結びつけると説得力が上がります。

保険会社が「一度の単独買い物や公共交通利用ができたなら、移動支援は不要」と主張した場合、どう反証しますか？

単発成功ではなく、安全性と再現性で示します。4〜6週間の記録で、移乗リスク、荷物運搬耐性、待機・立位限界、天候/混雑の影響、疼痛増悪時点、翌日回復遅延を、就労・通院に必要な移動頻度へ対応づけると実務上有効です。

保険会社が短時間の監視映像を根拠に「機能制限はない」と主張した場合、最も有効な反証は？

反証の軸は「代表性」と「活動後の反動」です。映像の場面を、4〜6週間の機能記録（事前準備/介助の有無、実施ペース、代償動作、疼痛増悪までの時間、薬剤負荷、翌日回復遅延）に接続し、実際の就労・通院に必要な頻度と安全水準に照合して示すのが実務上有効です。