NSW CTP 重傷案件：Lifetime Care and Support Scheme（icare）

Lifetime Care の適格性は傷害の重大性と事故状況で判断されます。主な対象:

• 外傷性脳損傷（TBI）
• 脊髄損傷
• 切断（または同等の機能喪失）
• 重度熱傷
• 永久盲目

要件は Lifetime Care and Support Guidelines で定められます。過失割合は参加要件そのものの前提ではありません。

Scheme は事故起因と認められる「合理的かつ必要な」医療・生活支援を対象とします:

• 医療（入院、専門医、処方薬）
• リハビリ（理学療法、作業療法、言語聴覚療法）
• 補助具・機器（車椅子、移動補助具）
• 住宅・車両改修（段差・手すり・移動補助）
• 介護サービスと家事支援
• 就労・就学復帰の補助

重要なのは、賠償の全体的結論を自動的に確定するものではない点です。

通常は2段階です。

• Interim participant: 条件を満たすと最初に2年間の受入れとなり、その間必要なケア費用が承認される。
• Lifetime participant: 2年後の再審査で、長期参加の適格性が判断されます。

この時点が重要で、ここで CTP 側の補償・異議対応が後続でどのように進むかが分かれます。

よくある誤解は「Lifetime Care へ移行したら CTP 請求は終わり」との理解です。これは誤りです。icare は主に 治療と介護 を扱い、CTP では次の請求が残ります。

• 毎週の所得補償
• 一般法上の損害賠償（経済的損失、重大案件では非経済的損失など）

運用上は以下を分けて管理します。

• Lifetime Care の承認文書: 治療・ケア・機器・改修・生活支援の記録
• CTP 保険会社の決定: 毎週支払、労働能力、治療拒否、責任認定、WPI、賠償申立ての要件

care の承認をそのまま保険会社の異議点まで同一視すると、期限と証拠管理で損をしやすくなります。

重傷案件では、早期から次の2系統を並行して整備します。

• 診断・重症度の証拠: 入院記録、画像、手術記録、リハビリ要約、専門医所見を一貫して管理します。
• 機能的証拠: 介護量、補助具、移動制限、送迎制限、日常動作上の監督ニーズは、診断名と同等に重要です。
• 就労・収入関連証拠: 収入損失・将来賃金影響がある場合、給与明細、税務資料、復職資料を care 文書とは分けます。
• 時系列管理: Lifetime Care の受入れ、審査、保険会社決定、内部審査、PIC 手続の記録を日付順に保存します。
• WPI・賠償計画: WPI 10% 閾値、非金銭的損害（NEL）の準備を早めに立てます。

• Lifetime Care が訴訟・賠償全てを代替すると誤解: それは治療や介護に限定された制度です。
• 争点の混在: 介護承認、労働能力、治療拒否、WPI などは別々の争点として扱う必要があります。
• 時効管理の軽視: 重傷案件であっても、保険会社決定の内部審査・PIC の期限は通常別途進みます。
• 機能障害の記録不足: 診断が明確でも、日常機能低下の記録が薄いと評価に影響します。
• 賠償戦略の遅延: 重傷であるほど、長期的な収入・生活損失の計画は早期に立てるべきです。

Lifetime Care に入っても、毎週支払、就労能力、治療の因果関係、分類判断で争いは続きます。

• 内部レビューの手続を確認
• merit review と medical assessment の区分を明確化
• NSW Personal Injury Commission（PIC） 申立て準備

重症案件は「care は進んでいるから他は自動解決」と考えず、争点ごとに分けて対処することが実務上重要です。

care と CTP を同時に進めると、争点は表面化しにくい場合があります。実務上重要なのは:

• 適格性と重症性: 画像、脊椎/神経・整形外科記録、機能評価は、care の承認と CTP 的争点双方に整合している必要があります。
• 治療の因果関係: 事後治療が事故と無関係と主張された場合、事故から処置までの時間軸を明確に示します。
• 労働能力の分離: 介護・リハビリ資料だけで労働能力や毎週支払の最終判断は代替できません。
• IME への準備: 重傷案件でも IME 評価が争いの中心になり得るため、WPI、threshold、因果関係に対して逐条で反論します。
• 長期損失への準備: 今後の労働喪失、住宅・通院・補助具コストを見据えて、賠償請求の証拠を積みます。

重要なのは care 証拠と insurer 証拠を混同せず、時系列と争点別に整えることです。

• service 承認を賠償承認と同義化: ケアの承認は賠償のすべてを代替しません。
• 日常機能低下の記録不足: 機能的影響（移動・身の回りの支援・労働制限）を不足させやすいのが失敗の原因です。
• 期限の先送り: 「重傷だから待てる」と考えると、内部審査の期限を失いやすいです。
• 争点ごとの分離不足: ケア・治療・毎週支払・WPI・和解は決定者や審査枠が違うことがあります。
• 収入証拠の後回し: 将来収入損失は医療資料だけで成立しません。

これらは短期対応能力と長期賠償価値の両方を下げます。

移行後最初の2週間で、再発防止可能な手戻りが多く発生します。最低限:

• 参加ステータスを確定: Interim か Lifetime 審査かを書面で確認し、受理・審査通知を保存する。
• 2系統で管理: 「care サービスファイル」と「insurer 争議ファイル（毎週支払・労働能力・治療争議・threshold・WPI）」に分けます。
• 重要期限の固定: 不利決定を受けたら即座に期限を設定し、内部審査とエスカレーション準備を開始します。
• 機能証拠の安定化: 移動能力、介護必要度、通勤・自立度の推移を継続記録します。
• 将来の賠償準備に前倒しで対応: WPI 閾値、非経済的損害、長期収入項目の証拠を準備。

最初の対応が正しければ、案件は分離された二つのルートを整合的に進めやすくなります。

Lifetime Care への移行を受けた時点で、早期に実務担当へ相談し、CTP との継続的請求方針を同時に整理することが重要です。

重傷案件は「治療が続くか」だけでなく、WPI、NEL、一般法上の賠償まで含む全体戦略で最適化する必要があります。

我々は care と insurer の双方の記録を同期させ、後で証拠整理に遅れない構造を作ります。