NSW CTPのWPI争い：後遺障害率、医学証拠、PIC医学的評価

WPI（Whole Person Impairment）は、所定のガイドラインに基づき、身体全体に対する恒久的な障害の割合を評価する考え方です。 診断名そのものではなく、傷害の状態、客観所見、機能制限、恒久性、評価方法を組み合わせて判断されます。

NSW CTPでは、WPIが10％を超えるかどうかが、一部の損害項目や非経済的損失（non-economic loss）に関係することがあります。 ただし、WPIが10％を超えれば自動的に賠償が決まるわけではなく、責任、因果関係、損害、その他の要件も別に検討されます。

詳しくは WPI 10％基準の解説 と NEL（非経済的損失） も確認してください。

WPI争いでは、保険会社の評価に対して「どこが違うのか」を医学的に説明する必要があります。単に症状がつらい、仕事に戻れない、生活が困難という説明だけでは、 WPI評価の争点に届かないことがあります。

• 専門医報告書：診断、恒久性、機能制限、評価方法を明確に扱うもの。
• 治療経過：GP、理学療法、心理治療、手術、リハビリ、薬物治療の流れ。
• 画像検査・客観所見：MRI、CT、X-ray、神経学的所見、可動域、手術所見など。
• 機能制限：仕事、運転、睡眠、家事、歩行、集中力、日常生活への影響。
• 症状の安定性：評価時点で症状が十分に安定しているか、追加治療で変化しうるか。

けがの種類によって、重要な証拠は変わります。脊椎、肩、膝、神経症状、精神症状、火傷、切断、視力障害などでは、評価の焦点が異なります。

強い証拠束は、量が多いだけではありません。評価者がすぐに理解できるように、保険会社の決定理由、争う評価項目、対応する医学証拠を順番に並べます。

• 決定理由別の索引： 低いWPI評価の理由ごとに、どの証拠が反論になるかを示します。
• 評価方法への反論： 可動域、神経所見、精神症状、瘢痕、手術後の状態など、評価方法のどこに問題があるかを具体化します。
• 時期と恒久性： 回復が安定する前の評価なのか、追加治療や手術後経過が反映されていないのかを確認します。
• 一貫した治療経過： GP、専門医、画像、証明書、リハビリ記録が大きく矛盾していないかを確認します。
• 争点の分離： WPI、threshold injury、治療拒否、weekly payments、work capacityの争点を混ぜすぎないよう整理します。

多くのWPI争いでは、まず 内部レビュー を検討し、解決しない場合に Personal Injury Commission（PIC）の医学的評価へ進む可能性があります。大切なのは、どの手続で何を判断してもらうのかを間違えないことです。

保険会社がWPI、threshold injury、治療の必要性、就労能力を一つの書面でまとめて扱っている場合、まず争点を分けてください。PICのmerit reviewとmedical assessmentの違い を確認すると、 どの手続に載せるべきか整理しやすくなります。

不利な評価が IME（Independent Medical Examination） から始まっている場合、 IMEの質問事項、医師に渡された資料、報告書の前提、主治医記録との違いも重要です。

• 「痛みが強い」「生活が大変」とだけ書き、評価方法や医学所見に触れていない。
• 主治医の短い支援レターだけで、保険会社の評価理由に直接答えていない。
• 症状がまだ安定していないのに、恒久的な障害率の争いとして急ぎすぎる。
• threshold injury、治療拒否、weekly payments、WPIを一つの反論に混ぜてしまう。
• 期限を待ちすぎて、内部レビューやPIC申立ての準備時間がなくなる。

最初の14日は、資料を全部集め切るよりも、争点を正しく切り分けることが重要です。決定書、評価書、IME報告書、専門医資料を並べ、 どの評価項目を争うのかを表にしてください。

• 決定日と内部レビュー期限を確認する。
• 評価された傷害・評価されなかった傷害を分ける。
• 専門医に、保険会社の理由に直接答える補足意見を依頼する。
• 画像検査、手術記録、リハビリ経過、心理治療記録を時系列で整理する。
• 期限が近い場合は、内部レビューを期限内に出し、後から補足証拠を出す計画を立てる。