新州最高法院判例解讀

Zadehfard v Allianz：PIC 醫療評估中的程序公平

Zadehfard v Allianz Australia Insurance Limited [2025] NSWSC 1423 涉及一項 NSW CTP 治療費用爭議。新州最高法院審查的重點並非腰椎融合手術應否獲批，而是人身傷害委員會（Personal Injury Commission，PIC）的醫療評估程序有否讓當事人公平回應決定性問題。

審核：Herman Chan，Stephen Young Lawyers。最後審核日期：2026 年 7 月 31 日。

先核對轉介問題、雙方提交資料和證明書的決定性理由，再判斷是醫學分歧還是程序法律問題。

傷者應先知道的結論

法院撤銷原有醫療評估證明書，並把爭議交由另一名醫療評估員依法重新評估。法院沒有命令保險公司支付手術費，也沒有代替醫療評估員重新判斷治療的醫學優劣。

這宗判例說明：收到不利的 PIC 醫療評估證明書後，應把轉介問題、雙方提交的資料、保險公司的理由和評估員真正依賴的理由逐項比較。單純不同意醫學結論，通常不等於存在可由法院審查的法律錯誤。

爭議的核心是甚麼？

申請人要求保險公司資助擬進行的 L5/S1 前路腰椎椎間融合術。爭議涉及治療是否與交通意外有關，以及治療是否合理且必要。

最高法院關注的是評估員有否依賴對結果具決定作用、但此前未有充分向申請人提出的問題。程序公平要求當事人有真實機會回應可能決定結果的關鍵理由。

案件經過

把案件按步驟拆開，有助分辨醫學爭議本身與評估程序中的法律問題。

階段	發生的事情	為甚麼重要
交通意外與法定給付申請	申請人稱交通意外造成身體及心理傷害，並申請人身傷害法定給付。	其後的手術費用爭議發生在 NSW CTP 法定給付制度內。
治療意見	在保守治療未能解決症狀後，治療專科醫生支持擬議腰椎融合術。	手術要求必須以實際診斷、治療經過和專科意見為基礎。
保險公司決定與內部覆核	Allianz 不接納擬議手術費用，並提出既往腰椎問題及退變等理由。	因果關係和治療是否合理且必要成為明確爭點。
PIC 醫療評估	醫療評估員接納擬議手術與意外傷害有關，但認為手術並非合理且必要。	評估員得出該結論時所依賴的決定性理由，成為最高法院審查的重點。
最高法院司法覆核	法院撤銷證明書，並把爭議交由另一名醫療評估員重新決定。	補救方法是重新進行合法、公平的評估，並非由法院直接批准手術。

為甚麼這宗判例對 NSW CTP 治療爭議重要？

PIC 醫療評估證明書會對治療、因果關係和其他醫療爭議產生重要影響，但證明書仍須經合法程序作出。評估員必須處理實際轉介的爭議，並讓雙方有機會回應可能決定結果的關鍵問題。

如果證明書依據的是此前未有清楚提出的新理由，或評估問題偏離實際轉介範圍，傷者應儘快取得關於可用覆核程序的意見。每宗案件仍取決於具體文件和法律錯誤，不能只因結果不利便推定程序不公平。

法院沒有決定甚麼？

法院沒有認定腰椎融合術一定合理、必要，也沒有命令 Allianz 支付手術費。法院的角色不是重新選擇哪一位醫生的意見較有說服力。

司法覆核處理的是決定程序是否合法，例如有否超出轉介範圍、有否管轄錯誤、當事人有否公平機會回應決定性理由。新的醫療評估仍須根據完整證據判斷治療問題。

本案所說的程序公平是甚麼？

程序公平並不保證當事人取得有利結果。它要求決定者在依賴一個可能決定結果的重要問題前，通常應讓受影響一方知道該問題，並有真實機會提交證據或意見。

實際問題是：如果申請人預先知道評估員會依賴該理由，他是否能夠提交不同或補充資料，而這些資料是否可能影響結果。無關重要的程序瑕疵通常不足以推翻決定。

為甚麼要先檢查 PIC 轉介問題？

轉介文件界定醫療評估員需要決定的問題。治療爭議可能涉及意外因果關係、治療是否合理且必要、治療的預期效果，或多個問題的組合。

轉介問題越含糊，雙方越難判斷應提交甚麼證據。準備 PIC 資料時，應把每項醫療問題寫清楚，並讓治療報告直接回答該問題，而非只提交大量未整理病歷。

治療費用爭議通常需要哪些證據？

常見資料包括治療專科醫生報告、家庭醫生紀錄、影像、醫院和手術紀錄、保守治療經過、藥物和痛症管理資料，以及說明擬議治療目的和預期功能改善的意見。

功能資料應具體說明坐立、步行、睡眠、駕駛、工作能力和日常活動的變化。保險公司的決定書、內部覆核結果、PIC 轉介、雙方提交資料及所有附件也應按日期保存。

治療申請和保險公司的完整書面理由。
意外前後症狀、檢查、治療和工作能力時間線。
治療專科醫生對因果關係、合理性和必要性的具體意見。
PIC 轉介問題、雙方提交資料、回覆資料和醫療評估證明書。

如何檢查一份不利的醫療評估證明書？

不要只從結論開始。把保險公司決定、內部覆核結果、PIC 轉介問題、雙方提交資料、醫療報告和最終證明書放在一起，標出評估員每一項決定性理由來自何處。

然後問：該問題是否屬於轉介範圍？雙方是否已經處理？申請人是否獲明確邀請回應？如果有機會回應，會提交甚麼資料？這些問題比籠統地說「評估員錯了」更有幫助。

內部覆核、PIC 醫療評估與司法覆核的分工

保險公司作出治療決定後，通常應先確認內部覆核及 PIC 醫療爭議程序。內部覆核和醫療評估主要處理事實與醫學爭點；具體程序取決於決定書和現行規則。

法院司法覆核的範圍較窄，一般需要識別程序不公平、管轄錯誤或決定超出轉介範圍等法律錯誤。它不是重新審理醫學優劣的普通上訴，也不應被當作取得手術批准的捷徑。

不利證明書後為甚麼要儘快行動？

不同決定和程序可能有不同時限。不要假設仍在收集醫療資料便會自動暫停時限，也不要套用與手上決定無關的一般日數。

應記錄決定日和實際收到文件的日期，取得證明書及全部轉介資料，並按現行 SIRA、PIC 和法院程序確認下一步。治療緊迫時，亦應同步更新臨床意見和延誤造成的功能影響。

傷者和代表人的實務要點

從最初的治療申請開始，便應清楚區分因果關係和治療是否合理且必要。治療專科醫生的報告應說明已嘗試的治療、為何未能解決問題、擬議治療要改善甚麼，以及為何與意外傷害有關。

如果收到不利證明書，回應應保持聚焦：找出具體法律問題、說明失去回應機會為何可能影響結果，並繼續保留最新治療資料。不要把司法覆核寫成對所有醫學意見的全面反駁。

不利證明書後的文件核對表

以下文件應放在同一時間線中，並標明每份文件回答哪一個問題。

保險公司的原決定書及內部覆核結果。
PIC 轉介表和被要求決定的醫療問題。
申請人和保險公司提交的所有意見及附件。
治療專科醫生報告、家庭醫生紀錄、影像和治療計劃。
醫療評估證明書及完整理由。
顯示雙方是否獲邀回應關鍵問題的往來電郵。
現時治療緊迫性、工作能力和功能影響的更新資料。

哪些理由較弱，哪些問題較值得審查？

通常較弱：單純不同意結果

醫療評估員可以在雙方已充分討論的不同醫學意見之間作出選擇。結果不利本身通常不是程序不公平。

較值得審查：新的決定性理由

如果評估員依賴此前未有明確提出、但對結果具決定作用的醫學命題或政策顧慮，公平回應機會可能成為真正問題。

必須說明：問題有實質影響

需要解釋申請人若獲公平機會會提交甚麼證據或意見，以及該資料為何可能影響證明書的結果。

判決與官方資料

本頁是判決的繁體中文概述，不取代判決原文或個案法律意見。

常見問題

Zadehfard 判例是否表示腰椎融合手術必須獲批？

不是。法院撤銷的是受法律程序錯誤影響的證明書，並要求重新評估。手術是否合理且必要仍須由新的醫療評估根據證據決定。

不喜歡醫療評估結果，便可以提出司法覆核嗎？

不能只憑不滿結果。通常需要指出程序不公平、管轄錯誤、偏離轉介範圍等可審查的法律錯誤，並說明其可能影響結果。

收到不利證明書後最先應比較哪些文件？

先比較保險公司決定、內部覆核結果、PIC轉介問題、雙方提交資料、關鍵醫療報告和最終證明書。

法院會重新比較兩位醫生誰較正確嗎？

司法覆核通常不會代替醫療評估員重新判斷醫學優劣。法院審查的是決定程序是否合法。

甚麼情況可能構成程序不公平？

例如決定者依賴一個可能決定結果、但此前未有清楚提出讓當事人回應的問題。是否構成不公平仍取決於完整程序和該問題的重要性。

還需要繼續準備治療證據嗎？

需要。程序問題不能取代醫療證據。治療需要、意外因果關係、功能影響和現時臨床建議仍須保持更新。

時限是否會因為等待新報告而暫停？

不應作此假設。應按手上決定和現行程序確認時限，並說明補充資料的狀況。

這宗判例只適用於脊椎手術嗎？

判例事實涉及腰椎融合術，但程序公平原則可幫助理解其他 PIC 醫療評估。能否適用仍須按具體轉介、理由和程序判斷。