Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423：治疗费用争议中的 procedural fairness
如果 PIC medical assessment 在当事人没有公平机会回应的理由上决定治疗费用争议，certificate 可能被撤销。在 Zadehfard 中，Supreme Court 撤销了 certificate，并把事项发回给另一名 assessor 重新依法评估。
Herman Chan, Stephen Young Lawyers。一般信息。2026 年 3 月 24 日发布，2026 年 5 月 17 日更新。
![Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423 procedural fairness 中文判例插图](/images/case-updates/zadehfard-2025-nswsc-1423-v1.svg)
本页为一般信息，不是法律建议。这个案件的实务重点是：NSW CTP 治疗费用 dispute 不只是在比较医生意见，也要看问题是否被正确提交给 Personal Injury Commission (PIC)、证据是否被真正处理，以及当事人是否有公平机会回应决定性 reasoning。
对收到不利 certificate 的伤者来说，最有用的读法不是笼统说“保险公司医生错了”，而是具体找出 referral 问题、assessor 使用的决定性理由、这些理由是否已经被提出并允许回应。
给伤者的直接答案
如果保险公司拒绝资助手术或其他重要治疗，而争议已经进入 Personal Injury Commission (PIC) medical assessment，Zadehfard 很重要。它确认：若 certificate 的形成过程在法律上不公平，法院可以撤销 certificate，即使法院不会自己重新决定医学问题。
这不代表治疗一定会获批。它意味着在第一份 assessment 受到不公平 reasoning 影响时，伤者可能有权获得一次新的、依法进行的 assessment。治疗是否合理必要、是否由 motor accident 导致、预期效果如何，仍要由证据决定。
实务上的第一步，是把 certificate 与 referral、保险公司理由、submissions 和治疗证据逐项比较。如果决定性问题不在伤者被要求回答的范围内，下一步通常是尽快取得关于复核路径和时限的建议。
争议焦点是什么
申请人要求保险公司资助拟进行的 lumbar fusion surgery。在 NSW CTP 治疗费用争议中，问题往往不止一个：手术需要是否与 motor accident 有 causation，手术是否属于 reasonable and necessary treatment，既往腰椎损伤和退变如何影响判断，以及医学证据是否按实际 referral 被审查。
Supreme Court 的程序不是重新选择哪位医生更有说服力的 merits appeal，而是 judicial review。法院关注的是 PIC medical assessment 是否在法律范围内进行，是否处理了真正被提交的 dispute，以及双方是否获得 procedural fairness。
关键时间线
时间线重要，是因为问题不只是申请人不满意 assessor 的医学结论。关键在于 certificate 是否依赖关于脊柱融合争议性、改善概率和公共政策顾虑等决定性命题，而这些命题是否已经清楚交给申请人回应。
| 步骤 | 发生了什么 | 为什么重要 |
|---|---|---|
| 事故和 statutory benefits claim | 申请人称在 2022 年 5 月 motor accident 后遭受身体和心理伤害，并提出 personal injury benefits claim。 | 后续手术费用 dispute 发生在 NSW CTP statutory benefits 路径内。 |
| 治疗医生证据 | 在非手术治疗未解决症状后，治疗脊柱意见支持 L5/S1 anterior lumbar interbody fusion。 | 治疗请求不是单纯偏好，而要按照实际医学证据和 referral 问题测试。 |
| 保险公司拒绝和内部复核 | Allianz 未接受拟议手术费用，部分依赖既往腰椎损伤和退变等论点。 | 双方争议主要围绕 causation 以及手术是否 reasonable and necessary。 |
| PIC medical assessment | assessor 接受拟议 fusion 与事故损伤相关，但认为它并非 reasonable and necessary。 | 不利结果是否实质依赖申请人未被充分要求回应的理由，成为核心问题。 |
| Supreme Court review | 法院撤销 certificate，并命令由另一名 assessor 按法律重新决定。 | 救济是新的 lawful assessment，而不是法院最终命令必须资助手术。 |
为什么这个判例重要
许多伤者认为 medical assessor 一旦签发 certificate，治疗争议就几乎结束。Zadehfard 说明，certificate 也必须通过 lawful process 得出。若决定性理由没有被充分提出，或 assessor 用偏离 referral 的问题作出结论，certificate 可能无法维持。
对手术、疼痛治疗、康复和长期照护等高费用、高影响 treatment dispute 来说，程序不公平会带来真实后果：治疗可能延误，症状管理和重返工作机会可能受到影响。
这个案件的答案应当准确表述：Zadehfard 不是说不利 medical opinion 都能被推翻，而是说明在 PIC process 缺少 procedural fairness 时，judicial review 可能成为有限但重要的纠正路径。
法院方法的实务总结
- judicial review 不是医学 merits 重审，而是检查 decision 是否 lawfully made。
- medical assessor 必须决定实际 referral 的 dispute，不能把问题换成双方未真正处理的其他问题。
- 如果某个命题会决定结果，当事人通常需要有 fair opportunity to respond。
- certificate 若实质依赖没有充分 ventilated 的 reasoning，procedural unfairness 可能成为 reviewable legal error。
- 若错误成立，可能的救济包括 quash certificate，并 remitter 给另一名 assessor。
核心是把“不同意医学结论”与“形成结论的程序存在法律缺陷”分开。考虑 Supreme Court review 时，通常需要具体指出后者，而不是只表达对结果不满。
伤者和实务人员应检查什么
收到 adverse medical certificate 后，不要只看结论。应阅读 reasoning 路径：哪些 medical reports 被接受或拒绝，assessor 是依赖 causation、necessity、成功概率、风险，还是其他政策性或医学性考虑。
接着看双方是否有机会回应这些理由。该问题是否在保险公司 submissions 中清楚出现，是否包含在 PIC referral 问题中，是否以治疗医生可以回答的方式提出，是否有实际机会补充材料，都会影响 procedural fairness 分析。
最后不要混淆程序。内部复核、PIC medical assessment、merit review 与 Supreme Court judicial review 是不同路径。Zadehfard 显示 medical dispute 中也可能出现 legal error，但并非每一份不利 certificate 都会在法院重新开始。
治疗费用 refusal 的证据整理
手术或其他治疗被拒时，证据不是越多越好，而是要对准 PIC 被要求决定的问题。应按事故前后症状、影像发现、保守治疗过程、专科医生理由、日常生活和 work capacity 影响、预期改善和风险逐项整理。
Zadehfard 的教训是：除了证据内容，也要说明证据回应的是哪个法律或医学问题。例如支持 causation 的材料、支持 reasonable and necessary treatment 的材料、证明替代治疗已尝试的材料，应在 certificate 审查时分开标注。
时限和实务提醒
收到不利 certificate 后不要拖延。NSW CTP review pathway 有不同的时限和提交要求。正确路径取决于 certificate 类型、dispute 内容、保险公司 decision、PIC 阶段和希望获得的 remedy。
本页不能替代个案法律建议。具体 deadline、证据和成功机会取决于个人情况。尤其是 Supreme Court review，通常不能只说医学上不同意，而要谨慎分析 procedural fairness、jurisdictional error、referral 范围偏离等问题。
Zadehfard 的限制
这个案件对申请人重要，但不能被夸大。法院没有说所有 lumbar fusion surgery 都是 reasonable and necessary，也没有说保险公司的 medical opinion 一定不公平。判例中心是 PIC certificate 是否满足 procedural fairness。
因此，即使同样是 treatment refusal，如果双方已经充分理解和回应争点，assessor 也在 referral 范围内给出理由，结果可能不同。安全的读法是：Zadehfard 强调精确证据整理、清楚程序理解和及时复核的重要性。
常见问题
Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423 判决了什么？
NSW Supreme Court 认为 Personal Injury Commission (PIC) medical assessment certificate 存在与 procedural fairness 相关的可复核法律错误，因此撤销 certificate，并把争议发回给另一名 assessor 重新依法决定。
法院是否决定保险公司必须支付 lumbar fusion surgery？
没有。法院没有最终批准手术，也没有替代 medical assessor 重新判断医学优劣。法院处理的是 medical dispute 的决定过程是否依法、公平。
这个案件为什么对 NSW CTP 治疗费用争议重要？
它提醒伤者、保险公司和代表律师必须核对 PIC referral 的实际范围、certificate 的决定性理由，以及双方是否有真实机会回应这些理由。若 certificate 依赖未充分提出的问题，可能构成 procedural unfairness。
如果手术或重大治疗被拒，应准备哪些证据？
通常需要治疗专科医生意见、影像和临床记录、保守治疗经过、事故前后症状变化、功能影响、工作能力影响，以及针对 causation、reasonable and necessary treatment、预期改善和风险的具体说明。
收到不利的 PIC medical certificate 后，第一步应看什么？
先把 certificate、PIC referral、保险公司理由、双方 submissions 和关键 medical reports 放在一起比较。重点是区分普通的 merits 分歧与 procedural fairness、管辖范围或 referral 范围等 legal error。
Zadehfard 是否能帮助所有被拒治疗的 CTP 伤者？
不一定。它在 certificate 受到程序性法律错误影响时可能有帮助，但不会自动让治疗获批，也不能替代有针对性的医学证据和及时的复核建议。
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如果问题是治疗费用 refusal 或 PIC medical assessment，不要只看一个判例。还应同时核对保险公司 decision、内部复核、PIC 程序和 evidence 提交方式。