新州最高法院判例解读

Zadehfard v Allianz：PIC 医学评估中的程序公平

Zadehfard v Allianz Australia Insurance Limited [2025] NSWSC 1423 涉及一项 NSW CTP 治疗费用争议。新州最高法院审查的重点并不是腰椎融合手术应否获批，而是人身伤害委员会（Personal Injury Commission，PIC）的医学评估过程是否给予当事人公平回应决定性问题的机会。

审核：Herman Chan，Stephen Young Lawyers。最后审核日期：2026 年 7 月 31 日。

先核对转介问题、双方提交材料和证明书的决定性理由，再判断是医学分歧还是程序法律问题。

伤者应先知道的结论

法院撤销了原医学评估证明书，并将争议交由另一名医学评估员依法重新评估。法院没有命令保险公司支付手术费，也没有代替医学评估员重新判断治疗的医学优劣。

这宗判例说明：收到不利的 PIC 医学评估证明书后，应把转介问题、双方提交的材料、保险公司的理由和评估员真正依赖的理由逐项比较。仅仅不同意医学结论，通常不等于存在可由法院审查的法律错误。

争议的核心是什么？

申请人要求保险公司资助拟进行的 L5/S1 前路腰椎椎间融合术。争议涉及治疗是否与交通事故有关，以及治疗是否合理且必要。

最高法院关注的是评估员是否依赖了对结果具有决定作用、但此前没有充分向申请人提出的问题。程序公平要求当事人有真实机会回应可能决定结果的关键理由。

案件经过

把案件按步骤拆开，有助于区分医学争议本身与评估过程中的法律问题。

阶段	发生的事情	为什么重要
交通事故与法定给付申请	申请人称交通事故造成身体及心理伤害，并申请人身伤害法定给付。	后续手术费用争议发生在 NSW CTP 法定给付制度内。
治疗意见	在保守治疗未能解决症状后，治疗专科医生支持拟议腰椎融合术。	手术要求必须以实际诊断、治疗经过和专科意见为依据。
保险公司决定与内部复核	Allianz 不接受拟议手术费用，并提出既往腰椎问题及退变等理由。	因果关系和治疗是否合理且必要成为明确争点。
PIC 医学评估	医学评估员接受拟议手术与事故伤害有关，但认为手术并非合理且必要。	评估员得出该结论时所依赖的决定性理由，成为最高法院审查的重点。
最高法院司法审查	法院撤销证明书，并将争议交由另一名医学评估员重新决定。	救济是重新进行合法、公平的评估，并不是法院直接批准手术。

为什么这宗判例对 NSW CTP 治疗争议重要？

PIC 医学评估证明书会对治疗、因果关系和其他医学争议产生重要影响，但证明书仍须通过合法程序作出。评估员必须处理实际转介的争议，并让双方有机会回应可能决定结果的关键问题。

如果证明书依据的是此前没有清楚提出的新理由，或评估的问题偏离了实际转介范围，伤者应尽快取得关于可用复核程序的意见。每一宗案件仍取决于具体文件和法律错误，不能仅凭结果不利就推定程序不公平。

法院没有决定什么？

法院没有认定腰椎融合术一定合理、必要，也没有命令 Allianz 支付手术费。法院的角色不是重新选择哪一位医生的意见更有说服力。

司法审查处理的是决定过程是否合法，例如是否超出转介范围、是否存在管辖错误、当事人是否有公平机会回应决定性理由。新的医学评估仍须根据完整证据判断治疗问题。

什么是本案所说的程序公平？

程序公平并不保证当事人获得有利结果。它要求决定者在依赖一个可能决定结果的重要问题前，通常应让受影响的一方知道该问题，并有真实机会提交证据或意见。

实际问题是：如果申请人提前知道评估员将依赖该理由，他是否能够提交不同或补充的材料，而这些材料是否可能影响结果。无关紧要的程序瑕疵通常不足以推翻决定。

为什么要先检查 PIC 转介问题？

转介文件界定医学评估员需要决定的问题。治疗争议可能涉及事故因果关系、治疗是否合理且必要、治疗的预期效果，或多个问题的组合。

转介问题越含糊，双方越难判断应提交什么证据。准备 PIC 材料时，应把每一项医学问题写清楚，并让治疗报告直接回答该问题，而不是只提交大量未整理病历。

治疗费用争议通常需要哪些证据？

常见资料包括治疗专科医生报告、GP 记录、影像、医院和手术记录、保守治疗经过、药物和疼痛管理资料，以及说明拟议治疗目的和预期功能改善的意见。

功能资料应具体说明坐立、步行、睡眠、驾驶、工作能力和日常活动的变化。保险公司的决定书、内部复核结果、PIC 转介、双方提交材料及所有附件也应按日期保存。

治疗申请和保险公司的完整书面理由。
事故前后症状、检查、治疗和工作能力时间线。
治疗专科医生对因果关系、合理性和必要性的具体意见。
PIC 转介问题、双方提交材料、回复材料和医学评估证明书。

如何检查一份不利的医学评估证明书？

不要只从结论开始。把保险公司决定、内部复核结果、PIC 转介问题、双方提交材料、医学报告和最终证明书放在一起，标出评估员每一个决定性理由来自何处。

然后问：该问题是否属于转介范围？双方是否已经处理？申请人是否被明确邀请回应？如果有机会回应，会提交什么资料？这些问题比笼统地说“评估员错了”更有帮助。

内部复核、PIC 医学评估与司法审查的分工

保险公司作出治疗决定后，通常应先确认内部复核及 PIC 医学争议程序。内部复核和医学评估主要处理事实与医学争点；具体程序取决于决定书和现行规则。

法院司法审查的范围较窄，一般需要识别程序不公平、管辖错误或决定超出转介范围等法律错误。它不是重新审理医学优劣的普通上诉，也不应被当作取得手术批准的捷径。

不利证明书后为什么要尽快行动？

不同决定和程序可能有不同期限。不要假设仍在收集医学资料就会自动暂停期限，也不要套用与手头决定无关的一般日数。

应记录决定日和实际收到文件的日期，取得证明书及全部转介材料，并根据现行 SIRA、PIC 和法院程序确认下一步。治疗紧迫时，还应同步更新临床意见和延误造成的功能影响。

伤者和代表人的实务要点

从最初的治疗申请开始，就应清楚区分因果关系和治疗是否合理且必要。治疗专科医生的报告应说明已尝试的治疗、为何未能解决问题、拟议治疗要改善什么，以及为什么与事故伤害有关。

如果收到不利证明书，回应应保持聚焦：找出具体法律问题、说明失去回应机会为何可能影响结果，并继续保留最新治疗资料。不要把司法审查写成对所有医学意见的全面反驳。

不利证明书后的文件核对表

以下文件应放在同一时间线中，并标明每份文件回答哪个问题。

保险公司的原决定书及内部复核结果。
PIC 转介表和被要求决定的医学问题。
申请人和保险公司提交的所有意见及附件。
治疗专科医生报告、GP记录、影像和治疗计划。
医学评估证明书及完整理由。
显示双方是否获邀回应关键问题的往来邮件。
当前治疗紧迫性、工作能力和功能影响的更新资料。

哪些理由较弱，哪些问题更值得审查？

通常较弱：仅仅不同意结果

医学评估员可以在双方已经充分讨论的不同医学意见之间作出选择。结果不利本身通常不是程序不公平。

较值得审查：新的决定性理由

如果评估员依赖此前没有明确提出、却对结果具有决定作用的医学命题或政策顾虑，公平回应机会可能成为真正问题。

必须说明：问题具有实质影响

需要解释申请人若获公平机会会提交什么证据或意见，以及该材料为何可能影响证明书的结果。

判决与官方资料

本页是对判决的中文概述，不取代判决原文或个案法律意见。

常见问题

Zadehfard 判例是否表示腰椎融合手术必须获批？

不是。法院撤销的是受法律程序错误影响的证明书，并要求重新评估。手术是否合理且必要仍须由新的医学评估根据证据决定。

不喜欢医学评估结果，就能提出司法审查吗？

不能只凭不满结果。通常需要指出程序不公平、管辖错误、偏离转介范围等可审查的法律错误，并说明其可能影响结果。

收到不利证明书后最先应比较哪些文件？

先比较保险公司决定、内部复核结果、PIC转介问题、双方提交材料、关键医学报告和最终证明书。

法院会重新比较两位医生谁更正确吗？

司法审查通常不会代替医学评估员重新判断医学优劣。法院审查的是决定过程是否合法。

什么情况可能构成程序不公平？

例如决定者依赖一个可能决定结果、但此前没有清楚提出让当事人回应的问题。是否构成不公平仍取决于完整程序和该问题的重要性。

还需要继续准备治疗证据吗？

需要。程序问题不能取代医学证据。治疗需要、事故因果关系、功能影响和当前临床建议仍须保持更新。

期限是否会因为等待新报告而暂停？

不应作此假设。应按手头决定和现行程序确认期限，并说明补充资料的状态。

这宗判例只适用于脊椎手术吗？

判例事实涉及腰椎融合术，但程序公平原则可帮助理解其他 PIC 医学评估。能否适用仍须根据具体转介、理由和程序判断。