骨折＋ORIF手術（NSW CTP）
ORIF（観血的整復固定術）が必要な骨折では、術後の症状が長引くほど、治療継続・就労能力・将来影響の評価が争点化しやすくなります。
本ページは一般情報であり、個別案件の法的助言ではありません。
1）ORIFで頻出する保険争点
- 「骨は治った」として治療支援を早期縮小される
- 再画像、ハードウェア除去検討、集中的リハが拒否される
- 単発IMEに依存し、長期の外来記録が軽視される
- 部分復職可能を全面復職可能と読み替えられる
2）説得力の高い証拠束
- 手術ライン：手術記録、固定材情報、術後合併症の説明。
- 画像ライン：術前・術後・遷延治癒や刺激症状関連画像の時系列。
- 機能ライン：歩行、階段、運転、持ち運び、睡眠、家事への影響。
- 就労ライン：職務要件、復職失敗ポイント、雇用主調整と医療記録の整合。
3）手続の進め方（実務）
- 決定書の拒否理由を一つずつ特定する。
- 理由別に証拠を当て、総花的提出を避ける。
- 期限内に内部レビュー申請＋索引付き提出を行う。
- 維持決定なら PIC へ接続する。
よくある質問
- 骨癒合していても請求は弱くなりますか？
- 必ずしも弱くなりません。痛み、可動域制限、荷重耐性の低下、復職失敗が継続していれば、治療継続や機能損失の立証に使えます。
- 保険会社が再評価画像や再手術検討を拒否したら？
- 拒否理由に対応した資料を作るのが先です。整形外科意見、機能記録、リハ経過をそろえて内部レビューへ。維持される場合は PIC 医学ルートを検討します。
- プレートやスクリュー刺激症状は争点になりますか？
- なります。診療録で一貫して記録され、仕事・生活への具体的制限と結びついていることが重要です。
- ORIF争いで最も落としやすい点は？
- 資料の量は多いのに、保険会社の争点に当たっていないケースです。手術・画像・機能・就労影響を同一時系列で示す必要があります。
- リハ後の「1週間だけ良かった」記録で保険会社が完全回復と言ったら？
- 短期的な改善は、持続的な就労安定性の証明にはなりません。少なくとも4〜6週間、負荷耐性、症状再燃の時点、服薬影響、翌日回復遅延を表で記録して能力判断に対抗します。
- 保険会社が「骨癒合＝追加治療不要」と主張したら？
- 画像上の癒合だけでは、持続的な就労耐性回復は立証されません。疼痛の持続、負荷耐性低下、復職失敗の記録があれば、治療必要性と争点反論を支えられます。
- 内部レビュー期限まで7日未満しかない場合、資料が未完成でも申請すべきですか？
- はい。まず期限内に権利保全の申請を行い、決定書・主要診療記録・現在の機能制限を先に提出してください。不足資料は追完予定として明記し、追補日を指定して提出管理するのが実務的です。