しきい値外傷害：CTP請求の上限を決める重要な分岐点
NSW CTPでは threshold / non-threshold の分類が、給付継続・争点戦略・将来賠償の可能性を大きく左右します。以下は一般情報であり、個別法的助言ではありません。
要点
NSW CTPでは threshold / non-threshold の分類が、給付継続・争点戦略・将来賠償の可能性を大きく左右します。以下は一般情報であり、個別法的助言ではありません。
このガイドの考え方
このページは、NSW CTPの期限、証拠、保険会社対応、紛争ルートを誇張せずにわかりやすく整理するために作られています。
一般的な情報であり、個別の法的助言ではありません。見通しは事実関係、証拠、保険会社の対応、期限によって変わります。
先に確認したい質問
NSW CTPで「しきい値外の傷害」とは何ですか？
threshold injury（旧 minor injury）の範囲に入らない傷害を指します。骨折、神経根障害、完全断裂、外傷性脳損傷、認定精神疾患などが典型です。
なぜこの分類が重要なのですか？
non-threshold と認定されると、52週以降の週次給付・治療給付の継続可能性や、common law damages 経路へのアクセスに直結します。
どうやってnon-thresholdを立証しますか？
保険会社理由を分解し、専門医所見・画像・臨床所見・機能障害資料を争点ごとに対応させることが重要です。
しきい値外傷害とは何か
Motor Accident Injuries Act 2017 Section 1.6 により、threshold injury（旧 minor injury）は比較的狭く定義されています。そこに収まらない傷害は、しきい値外傷害として扱われます。
代表例：
- 骨折などの骨性損傷
- 神経根圧迫（radiculopathy）等の神経学的異常
- 靭帯・腱の完全断裂
- 外傷性脳損傷
- 認定される精神疾患（PTSD、大うつ病など）
52週のクリフ（給付分岐）
threshold 判定のままだと、多くの事案で 52週以降の週次給付・治療給付が制限または停止されます。non-threshold なら、他要件を満たす限り継続余地があります。
つまり分類は、実際の生活資金と治療継続性を左右する実務上の核心です。
Common Law Damagesへの入口
non-threshold 判定は、lump sum damages 経路へ進むための重要なゲートです。threshold のままでは、請求が法定給付中心に限定されることが多くなります。
実務では、まず分類争点を固め、その後に和解時期・WPI・NEL・将来逸失利益へ展開するのが安全です。
保険会社がthresholdと判断した場合の争い方
有効な反論は「痛いから重い」ではなく、診断・証拠解釈・法適用のどこが誤っているかを明示することです。
- まず理由に即した Internal Review を行う
- 是正されなければ PIC医療経路 へ進む
- WPI・和解・damages争点は分離して整理し、医学争点を埋没させない
threshold争議、PIC経路選択、WPI 10%ゲートと連動させると実務精度が上がります。
結果を左右しやすい証拠論点
non-threshold 争点は、一般論ではなく論点対応型の証拠で構築します。特に重要なのは：
- 法的定義を外れることを示す専門医診断・診察所見
- 骨折・神経障害・断裂等を裏づける画像/手術記録/神経学的所見
- GP・専門医・リハ・証明書記録の時系列整合
- 就労能力・治療必要性・日常機能低下の資料
- 保険会社決定書、IME、レビュー往復文書（逐点反論用）
将来 damages が視野に入るなら、NEL・将来治療費・逸失利益資料も並行管理する方が安全です。
よくある失敗パターン
- 法的分類に触れない一般的な医師意見書に依存する
- 疼痛の強さだけでnon-thresholdを主張する
- threshold争点とPAWE/治療/週次給付争点を混在させる
- IMEの論理を項目別に反駁しない
- ゲート未解決のまま早期和解・賠償前提で進める
不利判断後14日でやること
- 決定書・IME理由・引用記録を完全取得する
- 争点を診断/因果/分類/機能影響に分解する
- 争点ごとの証拠マッピング表を作る
- PIC移行を見据えた 内部レビュー資料 を期限内に提出する
この順序は、直近の分類争点だけでなくWPI・NEL・damages準備にも効きます。
すぐに相談・着手すべき理由
threshold / non-threshold の差は、請求総額と給付安定性に大きな差を生みます。証拠設計・レビュー戦略・期限管理を早く整えるほど、後段リスクを下げられます。
不利なthreshold判定を受けた場合は、決定理由とIME論理を先に特定し、内部レビューからPIC移行まで使える医療証拠ラインを直ちに再構築することが重要です。
早めにご相談ください。分類争点、WPI、和解時期、damages準備を分けて設計し、重要な初動期間での取りこぼしを防げます。
よくある質問
- NSW CTPで「しきい値外の傷害」とは何ですか？
- threshold injury（旧 minor injury）の範囲に入らない傷害を指します。骨折、神経根障害、完全断裂、外傷性脳損傷、認定精神疾患などが典型です。
- なぜこの分類が重要なのですか？
- non-threshold と認定されると、52週以降の週次給付・治療給付の継続可能性や、common law damages 経路へのアクセスに直結します。
- どうやってnon-thresholdを立証しますか？
- 保険会社理由を分解し、専門医所見・画像・臨床所見・機能障害資料を争点ごとに対応させることが重要です。
- WPIが10%を超えれば、それだけでnon-thresholdを立証したことになりますか？
- なりません。threshold分類とWPI割合は別の法的テストです。まず診断・証拠でnon-threshold性を立証し、そのうえでWPIとdamages資料を分けて進めるのが実務的です。
- 保険会社がthresholdと判断した後、どれくらい早く争うべきですか？
- できる限り早く着手し、決定書記載の期限から逆算して対応してください。争点ごとの証拠整理と内部レビューを初動で整えることで、PIC移行時の不利益を避けやすくなります。
- 保険会社がthresholdガイドラインを持ち出しつつ、骨折・神経根障害・完全断裂の証拠を無視している場合はどうなりますか？
- それは単なる痛み評価の食い違いではなく、法的分類分析の欠落であることが多いです。thresholdガイドラインは、既に存在する診断、画像、手術所見、神経学的所見の個別評価に代わるものではありません。保険会社やIMEが fracture、radiculopathy、rupture の証拠に正面から触れていないなら、内部レビューとPIC資料でその欠落を論点化する必要があります。
- 保険会社が骨折自体は認めても、残る症状は単なる軟部組織の痛みだと言う場合はどうなりますか？
- それでも non-threshold 争点は残り得ます。重要なのは、軟部組織症状が併存するかどうかではなく、既に認められた診断、画像、手術所見、神経学的所見が threshold 定義の外に出る傷害を示しているかです。実務では、「既に成立している non-threshold 病態」と「付随する軟部組織症状」を分けて整理し、保険会社に双方を明確に評価させることが大切です。
- thresholdの問題が解決する前に、先に和解交渉を進めてもよいですか？
- 通常は慎重であるべきです。threshold / non-threshold というゲート問題が未解決のまま早期に和解を進めると、52週以降給付、将来治療、収入損失、damagesの幅を過小評価しやすくなります。一般には、まず分類争点をできるだけ安定させ、その後に損害の見通しが明確になった段階で和解を検討する方が安全です。
- 体調の良い日に短時間の作業ができると、threshold扱いになりますか？
- いいえ。単発で短時間こなせる事実だけでは threshold を裏づけません。実務では、継続性（何週間も安定して再現できるか）、活動後の反動、追加休息や治療の必要性まで含めて評価されます。