Supreme Court 中文判例說明

Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423：治療費用爭議中的 procedural fairness

如果 PIC medical assessment 在當事人沒有公平機會回應的理由上決定治療費用爭議，certificate 可能被撤銷。在 Zadehfard 中，Supreme Court 撤銷了 certificate，並把事項發回給另一名 assessor 重新依法評估。

Herman Chan, Stephen Young Lawyers。一般資訊。2026 年 3 月 24 日發布，2026 年 6 月 17 日更新。

本頁為一般資訊，不是法律建議。這個案件的實務重點是：NSW CTP 治療費用 dispute 不只是在比較醫生意見，也要看問題是否被正確提交給 Personal Injury Commission (PIC)、證據是否被真正處理，以及當事人是否有公平機會回應決定性 reasoning。

對收到不利 certificate 的傷者來說，最有用的讀法不是籠統說“保險公司醫生錯了”，而是具體找出 referral 問題、assessor 使用的決定性理由、這些理由是否已經被提出並允許回應。

給傷者的直接答案

如果保險公司拒絕資助手術或其他重要治療，而爭議已經進入 Personal Injury Commission (PIC) medical assessment，Zadehfard 很重要。它確認：若 certificate 的形成過程在法律上不公平，法院可以撤銷 certificate，即使法院不會自己重新決定醫學問題。

這不代表治療一定會獲批。它意味着在第一份 assessment 受到不公平 reasoning 影響時，傷者可能有權獲得一次新的、依法進行的 assessment。治療是否合理必要、是否由 motor accident 導致、預期效果如何，仍要由證據決定。

實務上的第一步，是把 certificate 與 referral、保險公司理由、submissions 和治療證據逐項比較。如果決定性問題不在傷者被要求回答的範圍內，下一步通常是儘快取得關於覆核路徑和時限的建議。

爭議焦點是什麼

申請人要求保險公司資助擬進行的 lumbar fusion surgery。在 NSW CTP 治療費用爭議中，問題往往不止一個：手術需要是否與 motor accident 有 causation，手術是否屬於 reasonable and necessary treatment，既往腰椎損傷和退變如何影響判斷，以及醫學證據是否按實際 referral 被審查。

Supreme Court 的程序不是重新選擇哪位醫生更有說服力的 merits appeal，而是 judicial review。法院關注的是 PIC medical assessment 是否在法律範圍內進行，是否處理了真正被提交的 dispute，以及雙方是否獲得 procedural fairness。

關鍵時間線

時間線重要，是因為問題不只是申請人不滿意 assessor 的醫學結論。關鍵在於 certificate 是否依賴關於脊柱融合爭議性、改善概率和公共政策顧慮等決定性命題，而這些命題是否已經清楚交給申請人回應。

步驟	發生了什麼	為什麼重要
事故和 statutory benefits claim	申請人稱在 2022 年 5 月 motor accident 後遭受身體和心理傷害，並提出 personal injury benefits claim。	後續手術費用 dispute 發生在 NSW CTP statutory benefits 路徑內。
治療醫生證據	在非手術治療未解決症狀後，治療脊柱意見支持 L5/S1 anterior lumbar interbody fusion。	治療請求不是單純偏好，而要按照實際醫學證據和 referral 問題測試。
保險公司拒絕和內部覆核	Allianz 未接受擬議手術費用，部分依賴既往腰椎損傷和退變等論點。	雙方爭議主要圍繞 causation 以及手術是否 reasonable and necessary。
PIC medical assessment	assessor 接受擬議 fusion 與事故損傷相關，但認為它並非 reasonable and necessary。	不利結果是否實質依賴申請人未被充分要求回應的理由，成為核心問題。
Supreme Court review	法院撤銷 certificate，並命令由另一名 assessor 按法律重新決定。	救濟是新的 lawful assessment，而不是法院最終命令必須資助手術。

為什麼這個判例重要

許多傷者認為 medical assessor 一旦簽發 certificate，治療爭議就幾乎結束。Zadehfard 說明，certificate 也必須通過 lawful process 得出。若決定性理由沒有被充分提出，或 assessor 用偏離 referral 的問題作出結論，certificate 可能無法維持。

對手術、疼痛治療、康復和長期照護等高費用、高影響 treatment dispute 來說，程序不公平會帶來真實後果：治療可能延誤，症狀管理和重返工作機會可能受到影響。

這個案件的答案應當準確表述：Zadehfard 不是說不利 medical opinion 都能被推翻，而是說明在 PIC process 缺少 procedural fairness 時，judicial review 可能成為有限但重要的糾正路徑。

法院 reasoning 的白話總結

judicial review 不是醫學 merits 重審，而是檢查 decision 是否 lawfully made。
medical assessor 必須決定實際 referral 的 dispute，不能把問題換成雙方未真正處理的其他問題。
如果某個命題會決定結果，當事人通常需要有 fair opportunity to respond。
certificate 若實質依賴沒有充分 ventilated 的 reasoning，procedural unfairness 可能成為 reviewable legal error。
若錯誤成立，可能的救濟包括 quash certificate，並 remitter 給另一名 assessor 重新決定。

核心是把“不同意醫學結論”與“形成結論的程序存在法律缺陷”分開。考慮 Supreme Court review 時，通常需要具體指出後者，而不是隻表達對結果不滿。

這個判例也幫助傷者團隊區分三個問題：治療醫生如何說明 proposed treatment，assessor 在法律上被要求決定什麼，以及雙方是否有公平機會處理 certificate 真正依賴的 reasoning。把這三件事分開，後續 review advice 通常會更快、更準確。

傷者和代表律師應從中學到什麼

treatment dispute 從 referral 階段就要把 controversy 寫清楚。如果真正問題是 causation，應直接說明。如果 insurer 接受事故相關性但爭議 treatment 是否 reasonable and necessary，也應清楚表達。問題越模糊，certificate 越容易建立在雙方沒有正面處理的 assumptions 上。

傷者的證據也應當具體，而不是泛泛說治療有幫助。手術爭議通常需要說明 prior treatment history、目前限制、保守治療為何沒有解決問題、擬議 surgery 想改善什麼，以及 treating specialist 如何把 treatment need 與 motor accident injury 連接起來。

對 lawyers 和 support people 來說，比較安全的做法是讓 submissions 清楚顯示 statutory benefits treatment question，以及每個答案背後的 evidence trail。若 insurer 說治療與事故無關，就直接處理 causation。若 insurer 接受事故關係但否認合理必要，就處理 function、prognosis、已嘗試 alternatives 以及治療與當前 presentation 是否 proportionate。

如果 certificate 後來不利，review 問題應保持 disciplined：assessor 是否決定了同一個 referral dispute，決定性 proposition 是否被公平提出，claimant 是否有 meaningful chance to respond，所謂不公平是否 realistically affected the result。這樣才能把焦點放在 legal error，而不是把 review 寫成廣泛的醫學意見上訴。

不利治療 certificate 後的 answer-ready checklist

第一個問題

決定性理由是否已經出現在 insurer decision、referral、medical evidence 或 submissions 中，還是第一次出現在 certificate 裏？

第二個問題

如果該點是新的、被重新表述的，claimant 若有公平機會，實際會補充什麼 evidence 或 submissions？

第三個問題

問題是否屬於 procedural fairness、jurisdiction 或 referral legal scope，而不是單純不同意 assessor 的 clinical preference？

第四個問題

urgent treatment needs、work capacity effects、medication burden 和 review timeframes 是否正在同時記錄？

治療費用爭議中常用的證據

醫學材料

treating specialist reports、GP records、影像、醫院記錄、pain-management history，以及說明 proposed treatment 預計如何改善 function、pain 或 recovery 的材料。

實際影響材料

work capacity、日常限制、失敗的 conservative measures、用藥負擔，以及為何 proposed treatment 現在而不是以後重要的 functional reasons。

程序材料

referral form、issue statements、insurer reasons、submissions、reply material、關於爭點範圍的 correspondence，以及能顯示 claimant 是否被邀請回應決定性問題的記錄。

時間材料

insurer decision、PIC referral、certificate、review request、treatment delay 和 specialist recommendations 的日期。這些日期有助於評估 urgency 和 challenge pathway 是否仍 realistic。

清楚證據不能取代 procedural fairness，但能幫助說明為什麼一個未被預告的 adverse proposition 可能影響結果。

如何檢查 certificate 是否有 fairness problem

從文件開始，不要只從結果開始。把 insurer treatment decision、PIC referral question、雙方 submissions 和 assessor final reasons 放在一起比較。若 certificate 依賴的 proposition 不清楚屬於 referral、不在材料中、或沒有以 claimant 可以 meaningful answer 的方式提出，fairness concern 會更強。

較弱的投訴通常只是 assessor 在雙方都已經充分爭論後偏好某個 medical view。這樣的結果可能令人失望，但除非 reasoning process 顯示 legal error，否則通常不足以支持 judicial review。實務任務是找出 process 具體在哪一步變得 unfair、jurisdictionally wrong 或 disconnected from the referred issue。

如果 proposed treatment 很緊急，procedural analysis 應和 updated clinical advice 同步進行。傷者可能同時需要 legal pathway 和 treatment-management plan，以便記錄 delay、medication burden、work capacity 和 rehabilitation needs。

哪些理由本身通常不夠

不要把 Zadehfard 讀成每一次 spinal surgery refusal、每一個 treatment dispute 或每一份不利 PIC medical certificate 都能 judicial review。claimant 通常需要的不只是更好的 treating report，或個人強烈相信 treatment necessary。

通常不夠：不同意結果

medical assessor 可以在不同 clinical views 中作出選擇。若雙方意見都已被提出並爭論，僅僅難以接受結果通常不是 procedural unfairness。

更強：未提出的決定性問題

如果 assessor 依賴 critical medical proposition、statistic、policy concern 或 literature-based view，但之前沒有明確指出讓 claimant 回應，fairness argument 會更強。

最佳焦點：materiality

procedural defect 必須重要。實務問題是 claimant 是否失去真實機會，就一個影響 certificate 的點提交 evidence 或 submissions。

對其他 NSW CTP 案件的影響

把 referral scope 寫緊，避免 causation、reasonableness、necessity 和 recovery effect 混在一起。
圍繞最可能決定 dispute 的 propositions 準備 submissions，而不是隻討論寬泛醫學問題。
檢查 certificate 是否依賴 claimant 沒有真實機會回應的 adverse point。
儘快行動，因為 challenge pathways 可能 time-sensitive，delay 也會影響 treatment planning。
持續區分 merits dissatisfaction 與真正能支持 judicial review 的 legal error。

時限和風險提醒

這個判例不表示每份 adverse certificate 都能被推翻。claimant 通常仍需識別真實法律問題、說明為什麼該問題 mattered，並在 available review timeframe 內行動。delay 可能使治療規劃更困難，也可能削弱 preserving procedural challenge 的 practical position。

如果 surgery 或其他重大 treatment 因 disputed certificate 被延誤，通常應儘快取得關於 dispute pathway、available evidence 以及 complaint 是否真正屬於 fairness、jurisdiction 或醫學分歧的建議。

Zadehfard 後的實務 review pathway

最安全的用法，是在決定下一步前先建立 document map。把 insurer decision、internal review outcome（如有）、PIC referral、submissions、reply material、medical certificate 和 treating evidence 按日期排列，然後標出 certificate 看似依賴的 exact sentence 或 proposition。

如果該 proposition 已被提出且雙方都回應過，問題可能只是 merits disagreement。若它是新的、被重新表述的，或超出實際 referral question，claimant 可能需要儘快確認 certificate 是否受 legal error 影響，以及 remitter 是否 realistically available。

claimants 應避免把此案當作獲得 surgery approval 的捷徑。它更適合理解為 fairness and process case。眼前目標是保留 review rights、保持 treatment evidence current，並解釋失去回應機會為什麼可能影響 outcome。

internal review、PIC assessment 和 court review 如何銜接

多數 NSW CTP treatment disputes 應從最早的 insurer decision 就開始準備，而不是等不利 certificate 出現。insurer 的 written reasons、internal review material 和 PIC referral documents 通常會顯示 dispute 如何被 framed，以及雙方是在爭 causation、reasonable and necessary，還是兩者都有。

Zadehfard 的價值，是幫助區分三條路徑。internal review 或 PIC medical assessment 可能是處理 medical merits 的正確 forum。後續 court review 較窄，通常需要 identifiable legal error，例如 procedural unfairness、jurisdictional error，或決定超出 properly referred dispute。把這些路徑混為一談，會浪費時間並削弱 strongest argument。

實務上，claimant teams 應同時保留兩類材料：讓 clinical evidence 繼續更新，使 treatment need 保持清楚；也保留 process material，例如 referral wording、submissions、reply opportunities、correspondence，以及 claimant 認為 certificate 前沒有被公平提出的任何 point。

相關流程可繼續查看內部覆核流程、Personal Injury Commission (PIC) 路徑，以及 threshold injury dispute 路徑。這些頁面也說明 merits evidence 與 reviewable process error 的區別。

實務下一步

取得完整 certificate、referral documents、submissions 和關鍵 medical reports。
確認被提交決定的 exact issue，並與 certificate 實際 reasoning 比較。
整理 material，顯示 claimant 對哪些決定性問題有、或沒有機會回應。
考慮是否需要 internal review、fresh dispute strategy 或 judicial review advice。
在評估 dispute pathway 的同時，保持 treatment records 和 specialist recommendations 更新。

判決與官方資料來源

判決全文： Zadehfard v Allianz Australia Insurance Limited [2025] NSWSC 1423。可同時交叉核對 AustLII 版本，但正式 citation 應回到 NSW Caselaw。

Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW)：確認 medical assessment、statutory benefits 和 review framework 的法定背景。
SIRA motor accident injury claims：核對 claimant-facing CTP process guidance。
SIRA Motor Accident Guidelines：核對 claims handling、medical assessment 和 dispute steps 的官方 guidance。

準確讀法是：法院處理 procedural fairness 與 legal error；法院沒有批准 lumbar fusion surgery。remitter 的意思，是把 medical dispute 發回給另一名 assessor 依法重新決定。

更廣泛的流程背景，可對照本網站的 PIC 路徑指南和治療被拒頁面。

常見問題

Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423 判決了什麼？

NSW Supreme Court 認為 Personal Injury Commission (PIC) medical assessment certificate 存在與 procedural fairness 相關的可覆核法律錯誤，因此撤銷 certificate，並把爭議發回給另一名 assessor 重新依法決定。

法院是否決定保險公司必須支付 lumbar fusion surgery？

沒有。法院沒有最終批准手術，也沒有替代 medical assessor 重新判斷醫學優劣。法院處理的是 medical dispute 的決定過程是否依法、公平。

這個案件為什麼對 NSW CTP 治療費用爭議重要？

它提醒傷者、保險公司和代表律師必須核對 PIC referral 的實際範圍、certificate 的決定性理由，以及雙方是否有真實機會回應這些理由。若 certificate 依賴未充分提出的問題，可能構成 procedural unfairness。

如果手術或重大治療被拒，應準備哪些證據？

通常需要治療專科醫生意見、影像和臨牀記錄、保守治療經過、事故前後症狀變化、功能影響、工作能力影響，以及針對 causation、reasonable and necessary treatment、預期改善和風險的具體說明。

收到不利的 PIC medical certificate 後，第一步應看什麼？

先把 certificate、PIC referral、保險公司理由、雙方 submissions 和關鍵 medical reports 放在一起比較。重點是區分普通的 merits 分歧與 procedural fairness、管轄範圍或 referral 範圍等 legal error。

Zadehfard 是否能幫助所有被拒治療的 CTP 傷者？

不一定。它在 certificate 受到程序性法律錯誤影響時可能有幫助，但不會自動讓治療獲批，也不能替代有針對性的醫學證據和及時的覆核建議。

Zadehfard 主要是 procedural fairness 案件，還是醫學意見案件？

主要是 procedural fairness 案件。Supreme Court 沒有作為新的 medical assessor 重新選擇哪種脊柱意見更好，而是審查 PIC medical assessment 過程是否依法、公平，是否把決定性問題給了雙方真實回應機會。

不利 certificate 後最先要比較哪些文件？

先比較 PIC referral、保險公司 decision 或 internal review 理由、雙方 submissions、medical reports 以及 certificate 本身。重點是看 certificate 的決定性 reasoning 是否與 referral 範圍和已提出材料一致。

下一步閱讀的中文頁面

如果問題是治療費用 refusal 或 PIC medical assessment，不要只看一個判例。還應同時核對保險公司 decision、內部覆核、PIC 程序和 evidence 提交方式。

Personal Injury Commission (PIC) 程序指南 NSW CTP 內部覆核流程治療費用被拒後的處理 PIC merit review 與 medical assessment 的區別 CTP 爭議處理中心 NSW CTP 判例與 PIC 決定