내부 재심(Internal Review): PIC 이전에 쟁점을 정리하는 단계
치료 거절, 주급 중단, 근로능력 판단 불이익, 경미 상해(threshold injury)·WPI 판정 이슈가 있을 때 내부 재심은 사실상 필수 관문입니다. 이 단계의 준비 품질이 이후 PIC 진행의 방향을 크게 좌우합니다. 이 페이지는 일반 정보이며 실제 결과는 증거, 결정 통지서 내용, 적용 기한에 따라 달라집니다.
먼저 기한부터 확인하세요: 28일을 일률 기준으로 보면 위험합니다
내부 재심 기한은 쟁점 유형, 결정 통지서 문구, 적용 규정에 따라 달라집니다. 28일은 흔하지만 일률 기준이 아닙니다. 통지서를 받으면 먼저 마감일과 근거 규정을 확인한 뒤 자료 수집 순서를 잡으세요.
내부 재심의 의미
내부 재심은 단순 민원 절차가 아니라 보험사 결정을 공식 재검토하는 단계입니다. 많은 CTP 분쟁은 PIC 으로 가기 전에 이 단계를 먼저 거쳐야 합니다.
핵심은 “억울하다”가 아니라 보험사가 제시한 이유를 증거로 정밀 반박하는 것입니다.
강한 신청서를 만들려면: 쟁점별로 증거를 나눠 정리
- 대상 결정 특정: 결정문 날짜, 문서번호, 다투는 범위를 명확히.
- 항목별 반박: 보험사 사유를 1:1로 대응.
- 주급/소득 분쟁: 급여명세, 세무기록, 고용주 자료, 능력증명 연표.
- 치료 분쟁: 주치의 의견, 의뢰서, 영상자료, 치료의 합리성·필요성 근거.
- 근로능력 분쟁: 현재 제한, 복귀계획, 재활자료, IME 의견과의 차이 설명.
- threshold/WPI 분쟁: 법적 분류기준에 직접 대응하는 전문의 의견과 임상기록.
재심에서 나올 수 있는 결과
- Affirm: 기존 결정을 유지.
- Vary: 일부 변경(핵심 쟁점이 남을 수 있음).
- Overturn: 기존 결정을 뒤집고 유리하게 변경.
일부 유리한 결과가 나와도 분쟁이 완전히 끝난 것은 아닐 수 있습니다. 문서와 연표를 계속 보존해야 다음 단계에서 유리합니다.
자주 보이는 실패 패턴
- 짧은 항의문만 제출하고 쟁점별 근거를 붙이지 않음.
- 치료·근로능력·주급·PAWE 분쟁을 한 묶음으로 섞어 제출함.
- 결정문, 제출기록, 의료/소득 연표가 누락됨.
- 마감 직전에 준비를 시작해 자료 품질이 떨어짐.
재심 후에도 불리하면 어떤 PIC 경로로 가야 하나
내부 재심 결과가 불리하면, 쟁점 성격에 맞는 PIC 경로로 넘어가야 합니다. 하나의 신청서로 모든 쟁점을 처리하려 하면 오류가 커집니다. 특히 주급 중단과 소득 산정이 함께 문제 되는 사건은 PAWE(사고 전 평균 주소득) 분쟁 과 근로능력 분쟁 을 분리해 정리해야 이후 PIC 단계에서 논점이 흐려지지 않습니다.
보험사가 IME 결과를 근거로 불리한 결정을 유지한다면, IME 준비 가이드 를 먼저 확인하고, merit review 와 medical assessment 의 차이 를 구분해야 합니다. 의료 쟁점이 중심이면 PIC 의료 분쟁 안내 와 PIC 절차 전체 설명 도 함께 보는 편이 안전합니다.