CTP 보험사가 결정할 때 근거로 삼은 증거를 어떻게 받을 수 있나요?

결정 통지에는 무엇이 들어가야 하나요?

자료 요청은 어떻게 작성해야 하나요?

내부검토나 분쟁에서 증거를 어떻게 사용하나요?

다음 단계

문서를 중심으로 대응하는 순서

보험사가 밝힌 이유와 실제 근거자료를 연결해 검토를 구성하십시오.

1. 01

   결정 특정하기

   결정일, 법적 쟁점, 결과, 효력일과 안내된 검토권을 기록합니다.

2. 02

   근거증거 목록 만들기

   이유서가 언급한 보고서, 기록, 계산과 사실 주장을 모두 추출합니다.

3. 03

   빠진 사본 구체적으로 요청하기

   각 자료를 이름으로 요청하고 알 수 있으면 관련 공개 조항을 인용합니다.

4. 04

   완전성과 맥락 확인하기

   보고서를 의뢰 질문, 원자료와 첨부자료에 대조하고 빠진 내용과 사실오류를 적습니다.

5. 05

   쟁점별로 답하기

   올바른 내부검토 또는 PIC 절차에서 보험사의 정확한 이유에 답하는 증거를 제출합니다.

자료공개와 결과를 혼동하지 마십시오

• !보고서를 받았다는 사실만으로 보험사 결정이 맞거나 틀렸다고 정해지지 않습니다.
• !보험사가 가진 모든 자료가 특정 결정과 관련된 것은 아니므로 요청은 쟁점에 집중해야 합니다.
• !내부 파일 메모에는 privilege 또는 다른 제한이 있을 수 있어 모든 메모가 반드시 공개된다고 약속할 수 없습니다.
• !완벽한 공개를 기다리다가 검토기간을 놓치지 마십시오.
• !보험사가 제시한 의료, 소득 또는 책임 이유에 답하지 않는 일반적인 반박을 보내지 마십시오.

자주 묻는 질문

보험사의 전체 파일을 요구할 수 있나요?

요구할 수는 있지만 모든 내부문서를 반드시 받을 수 있다는 일반적 보장은 없습니다. 특정 결정과 Guidelines에 연결한 요청이 보통 더 효과적입니다.

IME 보고서를 받아야 하나요?

보험사가 결정에 의존했다면 완전한 보고서와 관련 의뢰 질문을 요청하십시오. 일부 통지에서는 관련 근거자료를 함께 제공하도록 Guidelines가 요구합니다.

감시영상을 받을 수 있나요?

결정이 감시자료를 언급하거나 근거로 삼으면 영상과 보고서를 요청하십시오. 시기, 개인정보와 절차상 처리는 청구·분쟁 단계에 따라 달라질 수 있습니다.

보험사가 요약만 주면 어떻게 하나요?

첨부자료를 포함한 완전한 특정 문서를 요청하고 요약만으로는 결정 이유를 검증할 수 없는 점을 설명하십시오.

증거를 요청하면 내부검토 기한이 연장되나요?

그렇다고 가정하지 마십시오. 결정에 적힌 기간을 계속 지키고 적용되는 현행 규칙에 관해 자문을 받으십시오.

PIC Member가 문서 제출을 명령할 수 있나요?

PIC Act와 Rules는 Commission에 문서제출 권한을 줍니다. 문서 보유자, 관련성, 기존 취득권과 진행 중인 절차에 따라 방법이 달라집니다.