제공자 비용 및 보험사 지불
치료비 차액이나 본인부담금을 환급받을 수 있나요?
가능할 수 있지만 차액의 원인과 서면 승인 범위를 먼저 확인하세요
사고와 관련되고 합리적·필요한 치료비는 지급 또는 환급을 청구할 수 있습니다. 다만 의료기관이 청구하는 모든 금액을 보험사가 자동 부담하지는 않습니다. 차액은 청구액이 승인액을 넘거나, 서비스가 미승인됐거나, 청구서가 불완전하거나, 일부만 승인된 경우에 생길 수 있습니다. 가능하면 치료 전에 비용과 승인 내용을 확인하십시오.
단순히 청구 번호가 있다는 이유만으로 서비스 제공자와 보험사가 동의했다고 가정하지 마십시오. 제공업체가 전액 지불로 직접 지불을 허용하는지, 취소, 보고, 장비 또는 관리 비용이 승인 범위를 벗어나는지 여부를 문의하십시오.
이미 납부한 경우 항목별 세금 계산서 및 영수증을 보관하십시오. 은행 명세서만으로는 서비스나 사고 관계를 입증할 수 없습니다.
Herman Chan (Stephen Young Lawyers) 검토
왜 치료 공백이 발생할 수 있나요?
보험사는 규제되거나 허용되는 수수료로 서비스를 승인할 수 있으며, 공급자는 더 많은 비용을 청구할 수 있습니다. 또한 서비스 제공자는 추가 서비스를 수행하거나, 보고서를 준비하거나, 청구 요구 사항을 놓치거나, 승인된 기간 이후에도 서비스를 계속할 수 있습니다. 각 설명은 다른 지불 질문을 생성합니다.
항목별 계정은 제공업체에 문의하고 지불 내역은 보험사에 문의하세요. 승인 및 현재 수수료 규정을 확인하기 전에 그 차이를 어느 한 쪽이 잘못 행동했다는 증거로 간주하지 마십시오.
치료 전 확인해야 할 사항은 무엇인가요?
상담 비용, 승인된 금액, 직접 청구 방식 및 청구인이 지불해야 할 금액을 확인하세요. 서비스 제공자가 보험사가 승인한 수수료를 수락하지 않는 경우, 임상적으로 적합한 서비스 제공자가 있는지 문의하고 치료 의사와 치료 연속성에 대해 논의하세요.
청구인은 불명확한 개인 청구 계약에 서명하도록 압력을 받아서는 안 됩니다. 사본을 받아 승인 범위를 벗어나는 취소 수수료, 보고서, 장비 및 서비스에 대해 문의하세요.
본인부담금 상환 분쟁은 어떻게 준비됩니까?
치료 신청, 서면 승인, 항목별 청구서, 지급 증명과 진료기록을 제출하고 미지급 금액과 서비스를 특정합니다. 보험사에 필요성, 사고 관련성, 비용, 승인 범위, 청구서 형식, 본인 지급 중 무엇을 다투는지 밝히도록 요청합니다. Guideline 4.101은 관련 의료서비스의 제3.31(4)조상 한도를 당시 적용 AMA 요율로 정하고, 4.113은 사전 승인됐거나 개별 사정상 합리적·필요한 본인부담 치료비의 영수증 환급을 규정합니다.
의료기관의 청구 행위에 관한 민원과 법정 치료급여 분쟁은 같지 않을 수 있습니다. 의료기관 청구서 문제와 보험사의 급여 결정을 구분해 적절한 상대방과 절차로 처리합니다.
다음 단계
치료 공백을 예방하고 해결하는 방법
승인, 제공자 수수료 및 지불 기록을 직접 비교할 수 있도록 하십시오.
전체 제공업체 수수료를 요청하세요.
상담, 신고, 장비, 취소수수료 등을 서면으로 받아보세요.
보험사 승인 확인
서비스, 제공업체, 기간 및 승인된 수수료 또는 청구 기준을 확인하세요.
약속 전에 차이점을 해결하십시오.
누가 그 격차를 감당할 것인지, 또 다른 적절한 조치가 가능한지 물어보십시오.
항목별 증거를 보관하세요
개인적으로 지불한 금액에 대한 송장, 영수증, 서비스 날짜 및 지불 증거를 보관하십시오.
서면 지불 결정 요청
환급이 거부된 경우 정확한 사유와 해당 검토 권한을 문의하세요.
필요한 증거
격차 수수료 증거 체크리스트
기록에는 승인된 서비스, 공급자 비용, 보험사 지불 및 청구인 지불이 표시되어야 합니다.
- 치료 요청 및 의뢰.
- 보험회사의 서면 승인 또는 거부.
- 공급자 수수료 공개 또는 개인 청구 계약.
- 서비스 날짜와 요금을 식별하는 항목별 세금 계산서입니다.
- 청구인의 지불 영수증 또는 증거.
- 보험사 송금 또는 지불 내역.
- 서비스가 제공되었음을 확인하는 임상 기록이 제공되었습니다.
- 신고, 취소 또는 장비 비용을 설명하는 서신입니다.
일반적인 실수
- "승인됨"이 모든 공급자 비용이 수락되었음을 의미한다고 가정하지 마십시오.
- 항목별 송장 없이 은행 명세서에 의존하지 마십시오.
- 서비스 제공업체의 청구 분쟁과 보험사 급여 분쟁에는 서로 다른 프로세스가 필요할 수 있습니다.
- 향후 지급에 대한 서면 명확성 없이 계속해서 차액을 누적하지 마십시오.
- 의사와 대안을 논의하지 않고 비용 청구만으로 임상적으로 적합한 치료법을 변경하지 마십시오.
기한
행동해야 할 때
치료 전에 제안된 격차를 해결하고, 그것이 명백해지는 즉시 미지급 청구서를 발행하십시오.
- 법정급여 청구는 일반적인 사고 후 3개월 안에 보호하십시오.
- 환급 증빙을 신속히 제출하고 제출일과 접수 방법의 증거를 보관합니다.
- Guideline 4.106에 따라 승인된 적격 청구서 또는 환급 신청은 받은 뒤 가능한 한 빨리, 늦어도 20일 안에 지급돼야 합니다.
- 미지급 청구서를 방치하지 말고 서면 결정을 요청합니다.
- 결정서의 내부 재심과 PIC 안내를 신속히 확인하십시오. 의료기관의 지급 요구가 기한을 연장하지는 않습니다.
자주 묻는 질문
- 보험사가 치료를 승인한 경우 차액을 지불해야 합니까?
- 공급자 계약 및 승인 금액에 따라 다릅니다. 치료 전 수수료를 명확히 하십시오. 승인이 있다고 해서 서비스 제공자가 해당 금액을 전액 지불로 수락하도록 자동으로 구속되는 것은 아닙니다.
- 공백을 피하기 위해 제공업체를 변경할 수 있나요?
- 가능하지만 연속성, 임상적 적합성 및 새로운 승인을 고려해야 합니다. 치료 의사 및 보험사와 변경 사항에 대해 논의하십시오.
- 신고 수수료가 포함되나요?
- 모든 치료 승인이 자동으로 적용되는 것은 아닙니다. 보고서가 해당 계약에 따라 요청, 승인 및 청구되었는지 물어보십시오.
- 취소 수수료를 청구할 수 있나요?
- 그렇게 가정하지 마십시오. 이유, 공급자 정책, 승인 및 보험사 입장 모두 확인이 필요합니다.
- 보험사가 제공자에게 비용을 지불했지만 제공자가 여전히 나에게 청구서를 발행하는 경우 어떻게 됩니까?
- 공급자 계좌와 보험사 송금을 요청하고, 서비스와 금액을 조정하고, 명확한 설명 없이 동일한 요금을 두 번 지불하지 마십시오.
- 격차 분쟁으로 인해 치료가 중단되나요?
- 자동으로 아닙니다. 청구 및 급여 문제를 별도로 해결하면서 안전한 임상 연속성과 지불 옵션에 대해 논의하십시오.
관련 NSW CTP 가이드
공식 출처
- Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) 현행법
- SIRA Motor Accident Guidelines 현행본
- SIRA Motor Accident Guidelines Part 4(청구 절차)
- SIRA: 자동차 사고 의료서비스 비용 및 사전 승인
- Personal Injury Commission: 의료 분쟁
평가 근거: Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) 제3.24조 및 현행 SIRA Motor Accident Guidelines Part 4. 보험사는 개별 증거에 따라 치료, 간병, 회복 또는 인과관계 쟁점을 판단해야 합니다.
수수료 및 승인 조정
예상치 못한 치료 청구서를 받았나요?
승인서, 항목별 청구서, 영수증, 보험사 지불 설명을 보냅니다. 문제가 급여 수급 자격, 수수료 한도, 청구 또는 누락된 증거와 관련된 것인지 확인할 수 있습니다.
일반 정보만: 이 페이지는 법적 또는 의학적 조언이 아닌 일반적인 NSW CTP 정보입니다. 승인, 상환, 특정 제공자 또는 분쟁 결과를 약속하지 않습니다. 법률적인 조언을 기다리다가 긴급 진료를 미루어서는 안 됩니다.