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プロバイダー料金と保険会社の支払い

治療費の差額や自己負担分は払戻しを請求できますか？

可能性はありますが、まず差額の原因と書面承認の範囲を確認します

事故に関連し合理的・必要な治療費について、支払いや払戻しを請求できる場合があります。ただし、医療提供者が請求するすべての金額を保険会社が自動的に負担するわけではありません。差額は、請求額が承認額を超える、サービス自体が未承認、請求書が不完全、一部だけ承認されたなどの理由で生じます。可能であれば治療前に料金と承認内容を確認します。

プロバイダーと保険会社がそれぞれ請求番号を持っているという理由だけで、両者が合意したと想定しないでください。プロバイダーが全額支払いとして直接支払いを受け入れるかどうか、キャンセル、レポート、設備費、または管理費が承認の範囲外にあるかどうかを尋ねます。

すでに支払った場合は、税明細書と領収書を保管してください。銀行取引明細書だけでは、サービスや事故との関係を証明できない場合があります。

Herman Chan（Stephen Young Lawyers）確認

治療記録、予約カレンダー、薬、補助用具を保険会社の確認用に整理したリハビリ計画のペーパークラフト風イラスト。
プロバイダーの料金、承認された金額、支払い記録を直接比較できると、ギャップを解決しやすくなります。

なぜ治療格差が生じるのでしょうか？

保険会社は規制された料金または承認された料金でサービスを承認する一方で、プロバイダーはそれ以上の料金を請求する場合があります。プロバイダーは、追加のサービスを実行したり、レポートを作成したり、請求要件を満たさなかったり、承認された期間後に続行したりすることもあります。説明ごとに異なる支払い質問が作成されます。

プロバイダーには明細を、保険会社には支払いの内訳を尋ねてください。承認と現在の料金規則を確認する前に、どちらかの当事者が間違った行動をとったという証拠としてこの差額を扱わないでください。

治療前にチェックすべきことは何ですか？

相談料、承認金額、直接請求の取り決め、および請求者が支払わなければならない可能性のある金額を確認します。医療提供者が保険会社の承認した料金を受け入れない場合は、臨床的に適切な医療提供者が利用できるかどうかを尋ね、治療の継続について担当医と話し合ってください。

請求者は、不明確なプライベート請求契約に署名するよう圧力をかけられるべきではありません。コピーを入手し、承認を超えたキャンセル料、レポート、設備およびサービスについて質問してください。

自己負担額の償還に関する紛争はどのように準備されますか?

治療申請、書面承認、明細請求書、支払証明、診療記録を提出し、未払いの金額とサービスを特定します。保険会社に、必要性、事故との関連、料金、承認範囲、請求書の形式、本人の支払いのどれを争っているか明示させます。Guideline 4.101は、該当する医療について3.31(4)条上の上限を当時のAMA料金とし、4.113は、事前承認され、または個別事情で合理的・必要な立替治療費の領収書による払戻しを定めています。

医療提供者の請求行為に関する苦情と、法定の治療給付に関する紛争は同じとは限りません。請求書の問題と保険会社の給付判断を分け、適切な相手方・手続に対応します。

次に行うこと

治療ギャップを予防し解決する方法

承認、プロバイダ料金、支払い記録を直接比較できるようにします。

  1. プロバイダ料金全額を請求する

    相談料、報告書、設備費、キャンセル料を書面で取得してください。

  2. 保険会社の承認を確認する

    サービス、プロバイダー、期間、承認された料金または請求基準を確認します。

  3. 約束の前に相違点を解決する

    誰がそのギャップを負担するのか、また別の適切な取り決めが利用可能かどうかを尋ねます。

  4. 箇条書きの証拠を保管しておく

    個人的に支払った金額については、請求書、領収書、サービス日付、支払い証拠を保管してください。

  5. 書面による支払い決定を要求する

    払い戻しが拒否された場合は、正確な理由と適用される審査権を尋ねてください。

必要な証拠

ギャップフィー証拠チェックリスト

記録には、承認されたサービス、プロバイダーの料金、保険会社の支払い、請求者の支払いが記載されている必要があります。

  • 治療の依頼と紹介。
  • 書面による保険会社の承認または拒否。
  • プロバイダー料金の開示またはプライベート請求契約。
  • サービスの日付と料金を特定する明細別の税金請求書。
  • 請求者の支払いの領収書または証明。
  • 保険会社の送金または支払いの内訳。
  • サービスが提供されたことを確認する臨床記録。
  • 報告、キャンセル、設備料金について説明する通信。

よくある間違い

  • 「承認」とは、すべてのプロバイダー料金が受け入れられたことを意味すると考えないでください。
  • 請求明細のない銀行取引明細書に依存しないでください。
  • プロバイダーの請求に関する紛争と保険会社の給付に関する紛争では、異なるプロセスが必要になる場合があります。
  • 将来の支払いについて書面で明確にすることなく、ギャップを蓄積し続けないでください。
  • 代替案について医師と相談せずに、請求だけを理由に臨床的に適切な治療を変更することは避けてください。

期限

いつ行動すべきか

治療前に提案されたギャップに対処し、未払いの請求書が明らかになったらすぐに対処します。

  • 法定給付請求は原則3か月以内に保全します。
  • 払戻資料を速やかに提出し、提出日と受付方法の証拠を保管します。
  • Guideline 4.106により、承認済みの適格な請求書または払戻請求は、受領後できるだけ早く、遅くとも20日以内に支払われます。
  • 未払い請求書を放置せず、書面決定を求めます。
  • 決定に記載された内部再審査とPICの案内を速やかに確認します。医療機関からの支払請求で期限は延長されません。

よくある質問

保険会社が治療を承認した場合、差額を支払わなければなりませんか?
プロバイダーの契約と承認された金額によって異なります。治療前に料金を明確にする。承認によって、プロバイダーがその金額を全額支払いとして受け入れるように自動的に拘束されるわけではありません。
ギャップを避けるためにプロバイダーを変更できますか?
可能性としては、継続性、臨床適合性、および新たな承認を考慮する必要があります。変更については治療医および保険会社と話し合ってください。
レポート料金は補償されますか?
すべての治療承認に基づいて自動的に行われるわけではありません。該当する協定に基づいて報告が要求され、承認され、請求されたかどうかを尋ねます。
キャンセル料を請求できますか?
そう思い込まないでください。理由、プロバイダーのポリシー、承認、保険会社の立場はすべて確認する必要があります。
保険会社がプロバイダーに支払いをしたにもかかわらず、プロバイダーから請求書が届いた場合はどうなりますか?
プロバイダーのアカウントと保険会社の送金をリクエストし、サービスと金額を調整し、明確な説明なしに同じ料金を二度支払わないようにしてください。
ギャップに関する紛争は治療を中止しますか?
自動的ではありません。請求と給付金の問題を個別に解決しながら、安全な臨床の継続性と支払いオプションについて話し合います。

関連する NSW CTP ガイド

公式情報源

評価根拠：Motor Accident Injuries Act 2017 (NSW) 3.24条および現行SIRA Motor Accident Guidelines Part 4。保険会社は個別資料に基づき、治療、ケア、回復または因果関係を判断します。

料金と承認の調整

予期せぬ治療費の請求書が残ったことがありますか?

承認、請求書明細、領収書、保険会社の支払い説明を送信します。私たちは、問題が給付金の権利、料金の制限、請求、または証拠の不足に関するものであるかどうかを特定できます。

治療ギャップについて尋ねる治療費ガイドを読む

一般的な情報のみ: このページはニューサウスウェールズ州 CTP の一般的な情報であり、法的または医学的なアドバイスではありません。承認、払い戻し、特定のプロバイダー、または紛争の結果を約束するものではありません。法的アドバイスを待っている間に緊急医療を遅らせてはなりません。