Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423：PIC medical assessmentにおけるprocedural fairness

This case is important because PIC medical assessment still requires a fair process. NSW CTPの治療費争いでは、手術、注射、心理治療、リハビリ、specialist careが問題になります。保険会社が事故関連性を認めても、特定の治療がreasonable and necessaryであることを争うことがあります。Zadehfardは、PICに入った後でもmedical assessmentには基本的な手続的公正が必要であることを示します。

assessorが、当事者が本当に議論していない医学的又は政策的な推論を決定的理由にした場合、それは単なる医学的相違ではなくprocess errorになり得ます。

The Court did not approve the surgery or re-decide the medical merits. 裁判所はlumbar fusion surgeryの支払を最終的に命じたわけではありません。自ら新しいmedical assessorとして医学的判断をしたわけでもありません。

正確な理解は、certificateも合法で公正なprocedureから生じなければならず、重大なprocess errorがあればset asideされ、別のassessorへ差し戻され得るというものです。

The practical use is document comparison, not a broad complaint about fairness. 不利なcertificateを受けたら、insurer decision、internal review、PIC referral、submissions、medical reports、certificate、専門医意見、画像資料を時系列で並べます。次にcertificateの重要な推論がどの資料に対応するかを確認します。

重要な推論が資料に基づかない、referralを超える、claimantに反論機会を与えていない場合は、早めにreview optionsを確認します。単なる証拠評価への不満とは手続が違います。

This checklist turns the certificate into a review-ready issue map. 実務的には、certificateの結論部分を保存し、保険会社のdecisionとPIC referralを照合し、治療医report、画像資料、submissionsを同じフォルダにまとめます。Evidence timing: 15 minutes to save the certificate, 30 minutes to list referral questions, 45 minutes to compare insurer reasons, 60 minutes to mark decisive reasoning, 2 hours to collect reports, 24 hours to draft missing questions, 48 hours to separate merits from legal error, and 72 hours to prepare advice notes. Use 15 minutes, 30 minutes, 45 minutes, 60 minutes, 2 hours, 24 hours, 48 hours, and 72 hours as practical evidence-control checkpoints, not strict legal deadlines.

次に、争点を三つに分けます。第一に医学的meritsへの不満、第二にreferral範囲の問題、第三にprocedural fairnessの問題です。この区別をしないまま長い反論を書くと、internal review、PIC、judicial reviewのどれを使うべきかが曖昧になります。

This issue map should separate four questions before anyone drafts submissions. 第一にreferralが何を尋ねたか、第二にinsurer decisionが何を拒否理由にしたか、第三にmedical reportsが何を支持又は否定したか、第四にcertificateがどのreasoningを決定的に使ったかです。1 page chronology、1 page evidence index、1 page issue mapの三つに分けると、internal review、PIC medical review、judicial reviewの検討が混ざりにくくなります。

A useful file note should record at least 7 items: accident date、treatment request date、insurer refusal date、internal review date、PIC referral questions、assessor certificate date、and the decisive paragraph number in the certificate. その上で、each disputed reasonをsupporting report、missing document、or procedural objectionのどれに属するか分類します。

The weakest argument is usually a general statement that the assessor was unfair. Zadehfardを使う場合でも、『結果が不満』『専門医の意見を採用してほしかった』だけでは足りません。必要なのは、どの決定的reasoningが、いつ、誰に、どの資料で示され、どの反論機会が欠けていたのかを具体化することです。

For treatment disputes, avoid mixing threshold injury, WPI, PAWE, and surgery funding into one undifferentiated complaint. 治療費争いではreasonable and necessary treatment、causation、expected improvement、risk、alternative treatment、rehabilitation planを分けます。これにより、medical meritsの不満とprocedural fairnessの問題を別々に説明できます。

The accurate citation point is narrow: a PIC medical assessment certificate can be set aside for procedural fairness or legal process error. Zadehfardの命題は狭く書くべきです。PIC medical assessment certificateはprocedural fairness又は法的過程の誤りにより取り消され得ますが、裁判所が医学的meritsを決め直すわけではありません。

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