NSW CTP請求 総合ガイド（日本語）
英語版の実務密度に合わせ、制度の骨格から争点処理まで一気通貫で整理したページです。初動、証拠設計、内部レビュー、PIC、損害賠償の順で実務判断しやすい構成にしています。
最重要ポイント
CTPは「傷害の有無」だけでなく、「期限内に、争点に合った証拠を出せたか」で結果が大きく変わります。まず期限を守り、次に争点別に証拠を分離してください。
クイックナビ
先に押さえる5点
- 28日・3か月は初期段階の重要期限。
- threshold injury判定は52週以降の給付可否を左右する。
- 神経根症（radiculopathy）は非threshold化の主要論点。
- PAWEは残業・手当・賞与の反映漏れで過少評価されやすい。
- WPIが10%を超えるかどうかでNEL請求可否が分かれる。
このページをこう構成している理由
このページは、NSW CTPの論点をわかりやすく整理し、請求者が実際に直面しやすい争点を踏まえつつ、結果を誇張しない形で構成しています。
一般的な情報であり、個別の法的助言ではありません。見通しは事実関係、証拠、保険会社の対応、期限によって変わります。
このページの公的な背景
以下の公的資料は、このガイドの背景となる法制度と手続の枠組みを示しています。個別の助言に代わるものではありませんが、重要なルールや見直し経路を正しく理解する助けになります。
事故後14日チェックリスト
事故・初診記録を固定
警察イベント番号、事故状況、初診記録、Certificate of Capacityを早期確保。
申請と収入証拠を並行準備
Personal Injury Benefits申請を早く出し、給与・税資料を時系列で整理。
不利益決定は争点別に反応
threshold、治療、PAWE、WPI、責任を分け、内部レビューとPICの期限管理を行う。
NSW CTPの基本
CTPは人身損害を対象とする制度で、車両修理保険ではありません。
Motor Accident Injuries Act 2017に基づくハイブリッド型制度です。
誰が請求できるか
運転者、同乗者、歩行者、自転車利用者等が対象になり得ます。
- 無過失事故でも給付対象となる場合がある。
- 16歳未満には強いno-fault保護がある。
重要期限
期限違反は権利縮小に直結します。
- 28日：週次給付の遡及で重要。
- 3か月：法定給付申請の一般的上限。
- 警察届出：通常28日以内。
- 損害賠償請求：通常3年以内。
Threshold injuryの中核論点
threshold（旧minor injury）か否かで給付継続と賠償経路が変わります。
精神傷害ではPTSD等がnon-thresholdとなり得ます。
- 軟部組織損傷は通常threshold。
- 神経根症が臨床的に立証できればnon-threshold化の余地。
52週ルールと78週審査
thresholdまたはmostly at fault（61%超）認定では52週で打切りが生じやすいです。
継続案件でも78週の就労能力審査が次のハードルになります。
法定給付（週次給付・治療費）
週次給付はPAWE基準、治療費は「合理的かつ必要」が基準です。
保険会社はIME報告で治療必要性を争うことがあります。
WPIと10%基準
WPIは恒久的障害の割合。10%超がNEL請求で重要。
評価時期（MMI）と評価方法を誤ると過少評価の原因になります。
証拠設計と争点処理
大量資料より「争点一致」が重要です。証拠は、保険会社の決定書が示す否認理由ごとに再構成する必要があります。
- 事故〜決定書〜レビューの一本化時系列。
- 症状記載の一貫性確保。
- 機能制限証拠（就労・睡眠・家事）を明示。
- 争点別の別トラック運用。
- Threshold/因果関係争点：初期受診記録、GP記録、専門医意見、画像所見、神経学的所見を整合。
- 週次給付/PAWE争点：給与明細、税記録、シフト・残業実績、就労能力証明を整合。
- 治療費争点：治療申請内容、必要性根拠、保険会社回答期限、機能改善または持続制限の証拠を整合。
よくある失敗
実際には手続管理ミスで弱くなる案件が多いです。
- 初期診療記録の薄さ。
- SNS・監視資料への無防備。
- PAWE誤算定の放置。
- 時期尚早の和解。
- 複数争点を「不公平だ」という単一苦情でまとめ、手続レーンを誤る。
コモンロー損害賠償
要件充足時は一時金損害賠償を検討。
和解前にthreshold、WPI成熟度、将来治療リスクを再点検。
週次給付の圧力だけで早期和解すると、将来治療費・就労損失・後遺障害価値を取りこぼしやすくなります。
保険会社が否認した後
通常は内部レビュー先行、その後PICの適切レーンへ。
感情ではなく、決定理由に対応した証拠設計が必要です。
「そのうち保険会社が直すだろう」と待つのは危険です。否認・打切り・分類決定が届いた時点でレビュー期限は進行しています。
法令、Guidelines、PIC手続、関連判例ページを横断して使うことが、実務上の説得力を上げます。
1通の保険会社レターに複数争点が混在しているときは、最初の7日で分ける
NSW CTPでよくある落とし穴が、治療、週次給付、PAWE、threshold injury、責任論点を1通のレターにまとめて書かれるケースです。見た目は一つの争いでも、実際には別々の決定であることが多く、まとめて一般論で反論すると手続を誤りやすくなります。
最初の7日でやるべきことは3つです。各決定を切り分けること、争点ごとに期限を入れること、そして争点ごとに小さく明確な証拠パックを作ることです。実務上は、治療パック、週次給付/PAWEパック、threshold/因果関係パックを分けると整理しやすくなります。
- 1〜2日目：各決定を特定し、不足する理由、計算書、IME資料を文書で請求する。
- 3〜5日目：各争点を内部レビュー、PIC merit review、PIC medical dispute、または別個の損害賠償戦略に振り分ける。
- 5〜7日目：期限が迫るなら、まず保全的なレビュー/PIC申請を行い、報告書は後から補充する。
78週の就労能力審査は「診断名」ではなく、実際に何ができないかで準備する
78週審査で保険会社が見るのは、元の仕事に戻れるかだけではありません。「何らかの適切な仕事」に就けるかを広く見ようとします。そのため、診断名だけを並べても弱く、実際の機能制限と就労失敗の経緯を資料化しておく必要があります。
有効なのは、座位・立位耐久、持ち上げ制限、運転可能時間、鎮痛薬や睡眠障害による集中低下、心理症状による対人負荷などを、業務内容と結びつけて説明することです。段階的復職を試したなら、何を何時間どの条件で試し、どこで破綻したかを日付付きで残してください。
- Certificate of Capacity、GP記録、専門医意見、リハビリ記録の表現をそろえる。
- 「働けない」ではなく、どの作業・姿勢・時間帯が無理なのかを具体化する。
- 通勤、言語、服薬、副作用、反復動作、対人負荷まで含めて現実の職務適合性を示す。
- 78週争点がPAWE・治療・thresholdと重なるときは、各争点を分けて提出する。
自分の主治医を維持し、IMEや手術可否の争点は別トラックで扱う
保険会社指定医（IME）は治療者ではなく、保険会社の判断材料を作る立場です。治療の軸は自分のGPや専門医で維持し、IME報告が出たからといって主治医方針が自動で否定されるわけではありません。
特に手術、注射、長期理学療法、心理治療の必要性が争われる場面では、申請書、適応理由、保存療法の経過、機能改善見込み、延期リスクを一つの治療パックとして整理し、内部レビューやPICで使える形にしておくのが安全です。
よくある質問
一部過失でも請求できますか？
可能な場合があります。過失割合、傷害分類、証拠内容で給付範囲は変わります。
28日だけ覚えれば十分ですか？
不十分です。争点ごとに別期限があり、決定書単位で確認が必要です。
神経根症はなぜ重要？
threshold分類を動かす可能性があり、給付継続と賠償可能性に直結するためです。
PAWEはどこで誤差が出ますか？
残業・手当・賞与の反映漏れが典型です。
1通の保険会社レターで治療拒否、週次給付減額、threshold争いが同時に書かれていたら？
一つの包括拒否として扱わないでください。各決定を分解し、それぞれの期限を管理し、争点ごとに対応証拠を準備します。時間が足りない場合は、まず期限を守るための内部レビューやPIC申請を先に行い、その後で整った報告書を追加する方が安全です。
WPI 10%と11%は大きく違う？
はい。NEL請求可否を分けることが多く、賠償額に大きな差が出ます。
保険会社から「今すぐ録音供述（recorded statement）を」と言われました。即時対応が必要ですか？
拙速に応じる必要はありません。まず、何を争点として聞き取るのかを書面で示してもらい、時系列資料・診療記録・証明書を手元に置ける日時で対応してください。供述内容は既存の医療記録と整合させることが重要です。質問範囲が広すぎる場合は、現在の争点に限定するよう書面で求めてください。
通院が一時空いたことを理由に、保険会社から「事故との因果関係が切れた」と言われました。決定的ですか？
通常はそれだけで決まりません。短い通院ギャップ自体は因果関係を自動的に否定しません。重要なのは、初期症状の記録、通院間隔が生じた実務的理由（予約待ち・費用負担・介護事情・言語面など）、そして事故後の機能制限が一貫しているかです。保険会社がギャップだけを根拠にするなら、書面理由を求め、日付付き資料で一点ずつ反証してください。
治療拒否通知を受けたら？
理由と期限を確認し、必要性と機能改善の証拠を補って内部レビュー→PICを検討します。
CTPでは自分の医師を選べますか？
はい。治療は自分のGPや専門医で受けることができます。保険会社が指定するIMEは治療担当ではなく評価担当なので、IME受診を求められても治療の主導権まで渡す必要はありません。IME前には時系列、最新の診療記録、現在の争点を整理しておくと安全です。
52週時点では何が起こりますか？
threshold injuryまたはmostly at fault（61%超）と判断されると、通常は事故から52週で週次給付と治療費支払が止まります。その前に分類争点、責任争点、必要治療争点を整理しておかないと、1年時点で複数の権利を同時に失いやすくなります。
PTSDはthreshold injuryですか？
いいえ。PTSDは通常、認識された精神疾患としてnon-threshold側に入ります。対照的に、適応障害や急性ストレス障害はthresholdとして扱われることが多く、給付継続や損害賠償可否に大きく影響します。
mostly at fault とは何ですか？
保険会社があなたの責任を61%超と評価する概念です。そう判断されると、法定給付は通常52週で止まり、普通法損害賠償にも大きな制限がかかります。事故態様、警察資料、目撃者、車載映像の整理が重要です。
腰や首のけがのWPIはどう見られますか？
脊椎系はAMA4のDRE分類が問題になることが多く、神経根症が立証できるかで評価帯が変わります。画像だけでなく、反射低下、筋力低下、感覚障害など臨床所見がそろうかが重要です。
保険会社が手術申請に返答しない、または引き延ばしている場合は？
放置しないでください。申請日、必要性理由、添付資料、保険会社の回答期限を固定し、期限徒過や実質拒否があれば速やかに内部レビューとPIC準備に移ります。手術を遅らせる医学的・就労上の不利益も証拠化すると有利です。
本ページは一般情報であり、個別案件の法律助言ではありません。