骨折 + ORIF 手術（NSW CTP）

1）ORIF 常見保險爭點

• 以「骨頭已癒合」為由提前降低治療支持
• 拒絕進一步影像、復健、水療或硬體移除評估
• 依賴單次 IME，忽略長期門診與功能波動
• 把可局部復工直接解讀為可全面復工

2）高品質證據包的核心

• 手術鏈：手術紀錄、植入資訊、術後追蹤與併發症說明。
• 影像鏈：術前、術後、延遲癒合或硬體刺激相關影像按日期排列。
• 功能鏈：步行、上下樓、久坐、搬運、駕駛、睡眠受限的持續記錄。
• 工作鏈：職務需求、復工失敗點、雇主調整與醫囑一致性。

3）程序節奏：先內部覆核，再視情況進 PIC

1. 逐條標注保險決定書的拒絕理由。
2. 依理由補證，不做無差別大量上傳。
3. 在時限內申請內部覆核並附證據索引。
4. 若不利決定維持，升級到 PIC。

若同時涉及治療被拒、週薪停發或工作能力分歧，可並行參考 治療爭議、週薪停發 與 工作能力爭議。

常見問題

ORIF 術後若影像顯示癒合，還能主張後續給付嗎？

可以。即使骨折已癒合，若仍有疼痛、活動受限、承重下降或復工不穩，仍可支持治療必要性與功能損失主張。

保險公司拒絕復查影像或第二次手術評估怎麼辦？

先逐點回應拒絕理由：補上骨科專科意見、復健記錄與功能衰退證據，再走內部覆核；若仍維持不利決定，可升級至 PIC。

內固定不適（鋼板、螺釘刺激）算有效證據嗎？

算，但要有連續病歷與功能限制記錄。建議記下觸發動作、持續時間與對工作生活的具體影響。

ORIF 爭議最常見的失分點是什麼？

常見問題是材料很多但沒有對準爭點：缺少手術、影像、功能、就業影響的一致時間線。

若保險公司說「復健後只要有一週好轉，就代表已完全恢復」怎麼辦？

短期改善不等於可持續工作可靠性。建議連續記錄 4–6 週的負荷耐受、症狀反彈時點、用藥影響與隔日恢復，再用該時間線回應工作能力判斷。

若保險公司主張「已癒合就不需再治療」怎麼辦？

影像癒合不代表功能已穩定恢復。若仍有持續疼痛、承重耐受下降或復工反覆失敗，仍可支持治療必要性並作為爭議回應。

若距離內部覆核期限不足 7 天、資料尚未齊全，還要先送件嗎？

要。應先在期限內完成「權利保全型」送件：先附決定書、核心病歷與目前功能受限資料，並在內文註明其餘文件的補件計畫與時間點，避免因等待完整資料而錯過程序時限。