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审查权取决于决策类型

保险公司可以质疑或改变PIC的决定吗？

一些 PIC 决定有法定小组或进一步评估流程；其他决定则需要不同且更有限的程序

对于每一个PIC 车祸判决，没有单一的上诉程序。任何一方都可以根据法定依据并在医疗审查小组规定的程序内寻求对医疗评估的审查。索赔人可以寻求给付决定复核，当前的PIC指南为单个给付决定复核决定提供了小组审查流程。在特定情况下，医疗事务也可能有进一步评估或明显错误机制。杂项和损害赔偿决定具有不同的法定效力。法院司法审查是一个专门的监督程序，而不是对案情进行一般性的复审。

任何PIC证书的第一行应在给出建议之前进行分类。 Medical Assessor（医疗评估员）、Merit Reviewer（给付复核员）、会员或索赔评估员履行不同的法定职能。一方不喜欢结果这一事实并不表明存在哪些审查、更正或法庭程序。

保险公司和索赔人可能都在某些类别中拥有权利，但在所有类别中的权利不同。每个过程都有自己的立场、理由、证据、时间安排和结果。在进一步提交之前，请保留发送的证书、原因和日期。

Herman Chan（Stephen Young Lawyers）审核

纸艺插图展示有口译协助、已编索引证据和三阶段复核流程的远程 PIC 会议。
可用的审查取决于决策者、法定依据、证据和发送日期。

如何审查或重新审视医疗评估？

PIC7 规定，任何一方都可以以该决定在重大方面不正确为法定理由，申请由单个Medical Assessor（医疗评估员）进行医疗评估，并将其转介给Review Panel（复核小组）。申请通常必须在原始医疗证明签发后 28 天内提出，现行延期规则适用于逾期申请。

该法案和PIC程序还确定了在特定情况下的进一步医疗评估，例如恶化或能够对结果产生重大影响的附加相关信息，以及纠正明显错误。这些机制不能替代简单地重复原始案例，也不能保证进行新的评估。

做出给付决定复核决定后会发生什么？

当前的PIC指南提供了在单一绩效评审决定后的小组评审申请。申请必须说明决定在重大方面不正确的原因，并且通常在决定发出之日起 28 天内提出。总统决定是否达到法定审查门槛。

Review Panel（复核小组） 考虑对其之前材料的正确且优选的决定，并可以确认或搁置先前的决定并替换另一个决定。这个过程与医疗审查和保险公司普通的保险公司内部复核不同。

会员决定、损害评估和法院审查又如何呢？

杂项索赔和损失评估具有与医疗和功绩证书不同的法定效力和程序。例如，MA7 解释了如何接受损害评估以及该评估何时根据该法案对保险公司具有约束力。在描述最终性或执行之前，必须阅读确切的证书和部分。

最高法院的司法审查涉及管辖权或法律错误，并受法院法和程序管辖。这不是仅仅因为一方不同意就要求法院选择首选事实结果的机会。在采取任何法庭步骤之前都需要紧急专家建议。

下一步该怎么做

当PIC的决定可能受到质疑时该怎么办

对决定进行分类，保留问题并立即检查确切的法定程序。

  1. 保留完整的证明和理由

    下载决定、附件、电子邮件或衔接通知和发送日期。

  2. 确定决策者

    确定是否是Medical Assessor（医疗评估员）、Merit Reviewer（给付复核员）、Review Panel（复核小组）、会员或索赔评估。

  3. 确定允许的地面

    单独的材料错误、进一步的医学证据、明显的错误、法定接受或可能的法庭法律问题。

  4. 绘制新的和现有的证据

    准确解释决策者之前的内容以及为什么可以合法地考虑后来的材料。

  5. 使用正确的应用程序

    遵循 PIC7、MA2、MA7、其他当前指示或获取法庭建议（如果适用）。

证据

PIC-决策审查清单

复审申请应涉及法定决定和理由，而不仅仅是重复不满。

  • 完整的PIC证书和理由说明。
  • 决定发送日期和收据证明。
  • 原始申请、答复、提交材料和证据包。
  • 方向、会议记录和任何商定的问题。
  • 拟议的审查依据与立法或程序方向相关。
  • 新的医学或事实证据，附有日期和相关性解释。
  • 起草替代决定或寻求救济。
  • 保险公司在做出决定后采取或拒绝采取的任何行动。

仔细审查要使用的语言

  • 不要将每个PIC挑战称为上诉；审查、进一步评估、纠正和司法审查是不同的。
  • 仅对结果的不同意见并不能构成重大错误或法院审查理由。
  • 不要对每个会员或损害赔偿决定使用 28 天医疗审查规则。
  • 新证据不会自动被采纳或充分；解释法定依据和实质效果。
  • 除非管理程序另有规定，否则请勿假设申请会暂停决定或保险公司的义务。

时限

决定日期和争议类别决定处理的紧迫性

一些审核流程使用较短的周期，但它们不共享一个通用触发器。

  • PIC7 规定，体检申请通常必须在体检证明签发后 28 天内提出，但须遵守当前的延期规则。
  • 目前的《PIC 绩效审核指南规定，小组审核申请必须在决定发出之日起 28 天内提出。
  • 进一步的医疗评估、纠正、杂项/损害程序和司法审查有不同的要求，必须单独检查。
  • 询问理由、谈判或联系律师本身并不延长适用期限。

常见问题

保险公司可以审查Medical Assessor（医疗评估员）的决定吗？
任何一方都可以根据当前的时间安排和接受规则，以评估在重大方面不正确为法定依据，申请转诊至医疗Review Panel（复核小组）。
保险公司可以寻求绩效小组审查吗？
特定决定必须检查法定地位和程序。当前的PIC公共指南描述了在一次给付决定复核之后的小组审查过程，并需要对重大错误进行解释。
PIC 可以更正证书中的拼写错误吗？
PIC7 包括一个明显的错误纠正过程。文书更正与改变实质内容不同。
新的恶化是否会导致再次进行医疗评估？
在特定情况下，如果病情恶化或附加相关信息能够对结果产生重大影响，则可以进行进一步的医疗评估。它不是自动的。
最高法院可以重新考虑所有证据吗？
司法审查是监督性的，通常涉及法律或司法错误，而不是一般的案情重审。需要法庭专家的建议。
保险公司在考虑审查时必须遵循PIC决定吗？
必须检查证书、法规、任何停留或指示以及特定的审查过程。不要假设审核请求会自动暂停所有义务。

相关新南威尔士州 CTP 指南

官方消息来源

上面链接的立法和官方指南是本页面的公共来源基础。和解、追偿和审查后果取决于具体索赔、文件和现行法律。

PIC 决定审查

保险公司或另一方是否对 PIC 决定提出质疑？

发送完整的证书、原因、发送日期和建议的审查文件。我们可以确定决策类型、可用流程和证据，但不承诺审查会被接受或成功。

要求我们审查PIC的决定阅读医学Review Panel（复核小组）指南

仅提供一般信息： 本页提供一般新南威尔士州 CTP 信息，而不是法律、财务、税务、Medicare、Centrelink 或司法审查建议。它不决定个人权利、保证接受逾期申请或延长任何截止日期。