골유합이 됐으면 청구가 끝난 건가요?

아닙니다. 통증, 가동범위 제한, 체중부하 저하, 복귀근무 실패가 지속되면 치료 필요성과 기능손실 주장을 계속할 수 있습니다.

보험사가 추가 영상검사나 재수술 검토를 거절하면?

거절 사유별로 반박 자료를 만들어야 합니다. 정형외과 의견, 기능기록, 재활 경과를 묶어 내부 재검토를 진행하고 유지되면 PIC 의료 경로를 검토합니다.

금속 고정물(플레이트/스크루) 자극 증상도 쟁점이 되나요?

됩니다. 진료기록의 연속성과 업무·일상 제한의 구체성이 함께 제시되어야 설득력이 높습니다.

ORIF 분쟁에서 가장 자주 놓치는 부분은?

자료는 많은데 쟁점 대응이 없는 경우입니다. 수술·영상·기능·근로영향을 같은 시간축에서 보여줘야 합니다.

보험사가 재활 후 “한 주 좋아졌으니 완전 회복”이라고 주장하면?

짧은 호전 구간은 지속 가능한 업무 신뢰도를 입증하지 못합니다. 최소 4~6주 동안 부하 내성, 통증 재악화 시점, 약물 영향, 다음날 회복 지연을 표로 남겨 능력판정에 대응해야 합니다.

보험사가 “골유합이면 추가 치료 불필요”라고 주장하면?

영상상 유합만으로 지속 가능한 업무능력 회복이 입증되지는 않습니다. 통증 지속, 부하 내성 저하, 복귀 실패 기록이 있으면 치료 필요성과 분쟁 반박 근거가 됩니다.

내부 재검토 기한이 7일 미만으로 남았는데 자료가 덜 모였으면 어떻게 하나요?

먼저 기한 내 권리보전 신청을 하세요. 결정서, 핵심 진료기록, 현재 기능제한 자료를 우선 제출하고, 미비 자료는 추후 보완 일정(제출 예정일 포함)을 명시해 분리 제출하는 방식이 실무적으로 안전합니다.

골절 + ORIF 수술 (NSW CTP)

ORIF(개방정복 및 내고정)가 필요한 골절 사건은 수술 후 회복 경과, 치료 승인, 근로능력 판단이 동시에 분쟁화되는 경우가 많습니다.

이 페이지는 일반 정보이며 개별 사건에 대한 법률 자문이 아닙니다.

ORIF 사건에서 자주 발생하는 보험 쟁점

“골유합 완료”를 이유로 치료 지원을 조기 축소
추가 영상검사, 수중재활, 고정물 제거 검토 거절
단발성 IME 의견만 채택하고 장기 외래기록 경시
부분 복귀 가능을 전면 복귀 가능으로 확대 해석

설득력 있는 증거 묶음의 핵심

수술 라인: 수술기록, 고정물 정보, 합병증 설명.
영상 라인: 수술 전후, 지연 회복·자극 증상 관련 영상의 날짜 정렬.
기능 라인: 보행, 계단, 운전, 운반, 수면, 가사 제한의 연속 기록.
근로 라인: 직무요구, 복귀 실패 시점, 사업장 조정과 의무기록의 정합성.

절차 진행 순서

결정서의 거절 사유를 항목별로 분해합니다.
사유별 증거를 붙여 제출하고 포괄 제출을 피합니다.
기한 내 내부 재검토 신청 + 증거 인덱스를 제출합니다.
유지되면 PIC 경로로 이동합니다.

치료 거절, 주급 중단, 근로능력 분쟁이 함께 있다면 치료 거절, 주급 중단, 근로능력 분쟁도 함께 확인하세요.

자주 묻는 질문

골유합이 됐으면 청구가 끝난 건가요?: 아닙니다. 통증, 가동범위 제한, 체중부하 저하, 복귀근무 실패가 지속되면 치료 필요성과 기능손실 주장을 계속할 수 있습니다.
보험사가 추가 영상검사나 재수술 검토를 거절하면?: 거절 사유별로 반박 자료를 만들어야 합니다. 정형외과 의견, 기능기록, 재활 경과를 묶어 내부 재검토를 진행하고 유지되면 PIC 의료 경로를 검토합니다.
금속 고정물(플레이트/스크루) 자극 증상도 쟁점이 되나요?: 됩니다. 진료기록의 연속성과 업무·일상 제한의 구체성이 함께 제시되어야 설득력이 높습니다.
ORIF 분쟁에서 가장 자주 놓치는 부분은?: 자료는 많은데 쟁점 대응이 없는 경우입니다. 수술·영상·기능·근로영향을 같은 시간축에서 보여줘야 합니다.
보험사가 재활 후 “한 주 좋아졌으니 완전 회복”이라고 주장하면?: 짧은 호전 구간은 지속 가능한 업무 신뢰도를 입증하지 못합니다. 최소 4~6주 동안 부하 내성, 통증 재악화 시점, 약물 영향, 다음날 회복 지연을 표로 남겨 능력판정에 대응해야 합니다.
보험사가 “골유합이면 추가 치료 불필요”라고 주장하면?: 영상상 유합만으로 지속 가능한 업무능력 회복이 입증되지는 않습니다. 통증 지속, 부하 내성 저하, 복귀 실패 기록이 있으면 치료 필요성과 분쟁 반박 근거가 됩니다.
내부 재검토 기한이 7일 미만으로 남았는데 자료가 덜 모였으면 어떻게 하나요?: 먼저 기한 내 권리보전 신청을 하세요. 결정서, 핵심 진료기록, 현재 기능제한 자료를 우선 제출하고, 미비 자료는 추후 보완 일정(제출 예정일 포함)을 명시해 분리 제출하는 방식이 실무적으로 안전합니다.