Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423：治疗费用争议中的 procedural fairness
如果 PIC medical assessment 在当事人没有公平机会回应的理由上决定治疗费用争议，certificate 可能被撤销。在 Zadehfard 中，Supreme Court 撤销了 certificate，并把事项发回给另一名 assessor 重新依法评估。
Herman Chan, Stephen Young Lawyers。一般信息。2026 年 3 月 24 日发布，2026 年 5 月 17 日更新。
![Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423 procedural fairness 中文判例插图](/images/case-updates/zadehfard-2025-nswsc-1423-v1.svg)
本页为一般信息，不是法律建议。这个案件的实务重点是：NSW CTP 治疗费用 dispute 不只是在比较医生意见，也要看问题是否被正确提交给 Personal Injury Commission (PIC)、证据是否被真正处理，以及当事人是否有公平机会回应决定性 reasoning。
对收到不利 certificate 的伤者来说，最有用的读法不是笼统说“保险公司医生错了”，而是具体找出 referral 问题、assessor 使用的决定性理由、这些理由是否已经被提出并允许回应。
给伤者的直接答案
如果保险公司拒绝资助手术或其他重要治疗，而争议已经进入 Personal Injury Commission (PIC) medical assessment，Zadehfard 很重要。它确认：若 certificate 的形成过程在法律上不公平，法院可以撤销 certificate，即使法院不会自己重新决定医学问题。
这不代表治疗一定会获批。它意味着在第一份 assessment 受到不公平 reasoning 影响时，伤者可能有权获得一次新的、依法进行的 assessment。治疗是否合理必要、是否由 motor accident 导致、预期效果如何，仍要由证据决定。
实务上的第一步，是把 certificate 与 referral、保险公司理由、submissions 和治疗证据逐项比较。如果决定性问题不在伤者被要求回答的范围内，下一步通常是尽快取得关于复核路径和时限的建议。
争议焦点是什么
申请人要求保险公司资助拟进行的 lumbar fusion surgery。在 NSW CTP 治疗费用争议中，问题往往不止一个：手术需要是否与 motor accident 有 causation，手术是否属于 reasonable and necessary treatment，既往腰椎损伤和退变如何影响判断，以及医学证据是否按实际 referral 被审查。
Supreme Court 的程序不是重新选择哪位医生更有说服力的 merits appeal，而是 judicial review。法院关注的是 PIC medical assessment 是否在法律范围内进行，是否处理了真正被提交的 dispute，以及双方是否获得 procedural fairness。
关键时间线
时间线重要，是因为问题不只是申请人不满意 assessor 的医学结论。关键在于 certificate 是否依赖关于脊柱融合争议性、改善概率和公共政策顾虑等决定性命题，而这些命题是否已经清楚交给申请人回应。
| 步骤 | 发生了什么 | 为什么重要 |
|---|---|---|
| 事故和 statutory benefits claim | 申请人称在 2022 年 5 月 motor accident 后遭受身体和心理伤害，并提出 personal injury benefits claim。 | 后续手术费用 dispute 发生在 NSW CTP statutory benefits 路径内。 |
| 治疗医生证据 | 在非手术治疗未解决症状后，治疗脊柱意见支持 L5/S1 anterior lumbar interbody fusion。 | 治疗请求不是单纯偏好，而要按照实际医学证据和 referral 问题测试。 |
| 保险公司拒绝和内部复核 | Allianz 未接受拟议手术费用，部分依赖既往腰椎损伤和退变等论点。 | 双方争议主要围绕 causation 以及手术是否 reasonable and necessary。 |
| PIC medical assessment | assessor 接受拟议 fusion 与事故损伤相关，但认为它并非 reasonable and necessary。 | 不利结果是否实质依赖申请人未被充分要求回应的理由，成为核心问题。 |
| Supreme Court review | 法院撤销 certificate，并命令由另一名 assessor 按法律重新决定。 | 救济是新的 lawful assessment，而不是法院最终命令必须资助手术。 |
为什么这个判例重要
许多伤者认为 medical assessor 一旦签发 certificate，治疗争议就几乎结束。Zadehfard 说明，certificate 也必须通过 lawful process 得出。若决定性理由没有被充分提出，或 assessor 用偏离 referral 的问题作出结论，certificate 可能无法维持。
对手术、疼痛治疗、康复和长期照护等高费用、高影响 treatment dispute 来说，程序不公平会带来真实后果：治疗可能延误，症状管理和重返工作机会可能受到影响。
这个案件的答案应当准确表述：Zadehfard 不是说不利 medical opinion 都能被推翻，而是说明在 PIC process 缺少 procedural fairness 时，judicial review 可能成为有限但重要的纠正路径。
法院 reasoning 的白话总结
- judicial review 不是医学 merits 重审，而是检查 decision 是否 lawfully made。
- medical assessor 必须决定实际 referral 的 dispute，不能把问题换成双方未真正处理的其他问题。
- 如果某个命题会决定结果，当事人通常需要有 fair opportunity to respond。
- certificate 若实质依赖没有充分 ventilated 的 reasoning，procedural unfairness 可能成为 reviewable legal error。
- 若错误成立，可能的救济包括 quash certificate，并 remitter 给另一名 assessor 重新决定。
核心是把“不同意医学结论”与“形成结论的程序存在法律缺陷”分开。考虑 Supreme Court review 时，通常需要具体指出后者，而不是只表达对结果不满。
这个判例也帮助伤者团队区分三个问题：治疗医生如何说明 proposed treatment，assessor 在法律上被要求决定什么，以及双方是否有公平机会处理 certificate 真正依赖的 reasoning。把这三件事分开，后续 review advice 通常会更快、更准确。
伤者和代表律师应从中学到什么
treatment dispute 从 referral 阶段就要把 controversy 写清楚。如果真正问题是 causation，应直接说明。如果 insurer 接受事故相关性但争议 treatment 是否 reasonable and necessary，也应清楚表达。问题越模糊，certificate 越容易建立在双方没有正面处理的 assumptions 上。
伤者的证据也应当具体，而不是泛泛说治疗有帮助。手术争议通常需要说明 prior treatment history、目前限制、保守治疗为何没有解决问题、拟议 surgery 想改善什么，以及 treating specialist 如何把 treatment need 与 motor accident injury 连接起来。
对 lawyers 和 support people 来说，比较安全的做法是让 submissions 清楚显示 statutory benefits treatment question，以及每个答案背后的 evidence trail。若 insurer 说治疗与事故无关，就直接处理 causation。若 insurer 接受事故关系但否认合理必要，就处理 function、prognosis、已尝试 alternatives 以及治疗与当前 presentation 是否 proportionate。
如果 certificate 后来不利，review 问题应保持 disciplined：assessor 是否决定了同一个 referral dispute，决定性 proposition 是否被公平提出，claimant 是否有 meaningful chance to respond，所谓不公平是否 realistically affected the result。这样才能把焦点放在 legal error，而不是把 review 写成广泛的医学意见上诉。
不利治疗 certificate 后的 answer-ready checklist
第一个问题
决定性理由是否已经出现在 insurer decision、referral、medical evidence 或 submissions 中，还是第一次出现在 certificate 里？
第二个问题
如果该点是新的、被重新表述的，claimant 若有公平机会，实际会补充什么 evidence 或 submissions？
第三个问题
问题是否属于 procedural fairness、jurisdiction 或 referral legal scope，而不是单纯不同意 assessor 的 clinical preference？
第四个问题
urgent treatment needs、work capacity effects、medication burden 和 review timeframes 是否正在同时记录？
治疗费用争议中常用的证据
医学材料
treating specialist reports、GP records、影像、医院记录、pain-management history，以及说明 proposed treatment 预计如何改善 function、pain 或 recovery 的材料。
实际影响材料
work capacity、日常限制、失败的 conservative measures、用药负担，以及为何 proposed treatment 现在而不是以后重要的 functional reasons。
程序材料
referral form、issue statements、insurer reasons、submissions、reply material、关于争点范围的 correspondence，以及能显示 claimant 是否被邀请回应决定性问题的记录。
时间材料
insurer decision、PIC referral、certificate、review request、treatment delay 和 specialist recommendations 的日期。这些日期有助于评估 urgency 和 challenge pathway 是否仍 realistic。
清楚证据不能取代 procedural fairness，但能帮助说明为什么一个未被预告的 adverse proposition 可能影响结果。
如何检查 certificate 是否有 fairness problem
从文件开始，不要只从结果开始。把 insurer treatment decision、PIC referral question、双方 submissions 和 assessor final reasons 放在一起比较。若 certificate 依赖的 proposition 不清楚属于 referral、不在材料中、或没有以 claimant 可以 meaningful answer 的方式提出，fairness concern 会更强。
较弱的投诉通常只是 assessor 在双方都已经充分争论后偏好某个 medical view。这样的结果可能令人失望，但除非 reasoning process 显示 legal error，否则通常不足以支持 judicial review。实务任务是找出 process 具体在哪一步变得 unfair、jurisdictionally wrong 或 disconnected from the referred issue。
如果 proposed treatment 很紧急，procedural analysis 应和 updated clinical advice 同步进行。伤者可能同时需要 legal pathway 和 treatment-management plan，以便记录 delay、medication burden、work capacity 和 rehabilitation needs。
哪些理由本身通常不够
不要把 Zadehfard 读成每一次 spinal surgery refusal、每一个 treatment dispute 或每一份不利 PIC medical certificate 都能 judicial review。claimant 通常需要的不只是更好的 treating report，或个人强烈相信 treatment necessary。
通常不够：不同意结果
medical assessor 可以在不同 clinical views 中作出选择。若双方意见都已被提出并争论，仅仅难以接受结果通常不是 procedural unfairness。
更强：未提出的决定性问题
如果 assessor 依赖 critical medical proposition、statistic、policy concern 或 literature-based view，但之前没有明确指出让 claimant 回应，fairness argument 会更强。
最佳焦点：materiality
procedural defect 必须重要。实务问题是 claimant 是否失去真实机会，就一个影响 certificate 的点提交 evidence 或 submissions。
对其他 NSW CTP 案件的影响
- 把 referral scope 写紧，避免 causation、reasonableness、necessity 和 recovery effect 混在一起。
- 围绕最可能决定 dispute 的 propositions 准备 submissions，而不是只讨论宽泛医学问题。
- 检查 certificate 是否依赖 claimant 没有真实机会回应的 adverse point。
- 尽快行动，因为 challenge pathways 可能 time-sensitive，delay 也会影响 treatment planning。
- 持续区分 merits dissatisfaction 与真正能支持 judicial review 的 legal error。
相关路径：治疗被拒争议、 PIC 程序指南、 内部复核策略、 PIC merit review 与 medical assessment，以及 CTP 争议处理中心。
时限和风险提醒
这个判例不表示每份 adverse certificate 都能被推翻。claimant 通常仍需识别真实法律问题、说明为什么该问题 mattered，并在 available review timeframe 内行动。delay 可能使治疗规划更困难，也可能削弱 preserving procedural challenge 的 practical position。
如果 surgery 或其他重大 treatment 因 disputed certificate 被延误，通常应尽快取得关于 dispute pathway、available evidence 以及 complaint 是否真正属于 fairness、jurisdiction 或医学分歧的建议。
Zadehfard 后的实务 review pathway
最安全的用法，是在决定下一步前先建立 document map。把 insurer decision、internal review outcome（如有）、PIC referral、submissions、reply material、medical certificate 和 treating evidence 按日期排列，然后标出 certificate 看似依赖的 exact sentence 或 proposition。
如果该 proposition 已被提出且双方都回应过，问题可能只是 merits disagreement。若它是新的、被重新表述的，或超出实际 referral question，claimant 可能需要尽快确认 certificate 是否受 legal error 影响，以及 remitter 是否 realistically available。
claimants 应避免把此案当作获得 surgery approval 的捷径。它更适合理解为 fairness and process case。眼前目标是保留 review rights、保持 treatment evidence current，并解释失去回应机会为什么可能影响 outcome。
internal review、PIC assessment 和 court review 如何衔接
多数 NSW CTP treatment disputes 应从最早的 insurer decision 就开始准备，而不是等不利 certificate 出现。insurer 的 written reasons、internal review material 和 PIC referral documents 通常会显示 dispute 如何被 framed，以及双方是在争 causation、reasonable and necessary，还是两者都有。
Zadehfard 的价值，是帮助区分三条路径。internal review 或 PIC medical assessment 可能是处理 medical merits 的正确 forum。后续 court review 较窄，通常需要 identifiable legal error，例如 procedural unfairness、jurisdictional error，或决定超出 properly referred dispute。把这些路径混为一谈，会浪费时间并削弱 strongest argument。
实务上，claimant teams 应同时保留两类材料：让 clinical evidence 继续更新，使 treatment need 保持清楚；也保留 process material，例如 referral wording、submissions、reply opportunities、correspondence，以及 claimant 认为 certificate 前没有被公平提出的任何 point。
相关流程可继续查看 内部复核流程、Personal Injury Commission (PIC) 路径，以及 threshold injury dispute 路径。这些页面也说明 merits evidence 与 reviewable process error 的区别。
实务下一步
- 取得完整 certificate、referral documents、submissions 和关键 medical reports。
- 确认被提交决定的 exact issue，并与 certificate 实际 reasoning 比较。
- 整理 material，显示 claimant 对哪些决定性问题有、或没有机会回应。
- 考虑是否需要 internal review、fresh dispute strategy 或 judicial review advice。
- 在评估 dispute pathway 的同时，保持 treatment records 和 specialist recommendations 更新。
判决来源与官方流程背景
判决全文： Zadehfard v Allianz Australia Insurance Limited [2025] NSWSC 1423。
更广泛的流程背景，可对照本网站的 PIC 路径指南 和 治疗被拒页面。
官方流程也可参照 Personal Injury Commission (PIC) 与 SIRA 公开资料。这些资源说明 scheme structure，但不能替代针对某一份 certificate 是否有 reviewable fairness problem 的个案建议。
常见问题
Zadehfard v Allianz [2025] NSWSC 1423 判决了什么？
NSW Supreme Court 认为 Personal Injury Commission (PIC) medical assessment certificate 存在与 procedural fairness 相关的可复核法律错误，因此撤销 certificate，并把争议发回给另一名 assessor 重新依法决定。
法院是否决定保险公司必须支付 lumbar fusion surgery？
没有。法院没有最终批准手术，也没有替代 medical assessor 重新判断医学优劣。法院处理的是 medical dispute 的决定过程是否依法、公平。
这个案件为什么对 NSW CTP 治疗费用争议重要？
它提醒伤者、保险公司和代表律师必须核对 PIC referral 的实际范围、certificate 的决定性理由，以及双方是否有真实机会回应这些理由。若 certificate 依赖未充分提出的问题，可能构成 procedural unfairness。
如果手术或重大治疗被拒，应准备哪些证据？
通常需要治疗专科医生意见、影像和临床记录、保守治疗经过、事故前后症状变化、功能影响、工作能力影响，以及针对 causation、reasonable and necessary treatment、预期改善和风险的具体说明。
收到不利的 PIC medical certificate 后，第一步应看什么？
先把 certificate、PIC referral、保险公司理由、双方 submissions 和关键 medical reports 放在一起比较。重点是区分普通的 merits 分歧与 procedural fairness、管辖范围或 referral 范围等 legal error。
Zadehfard 是否能帮助所有被拒治疗的 CTP 伤者？
不一定。它在 certificate 受到程序性法律错误影响时可能有帮助，但不会自动让治疗获批，也不能替代有针对性的医学证据和及时的复核建议。
Zadehfard 主要是 procedural fairness 案件，还是医学意见案件？
主要是 procedural fairness 案件。Supreme Court 没有作为新的 medical assessor 重新选择哪种脊柱意见更好，而是审查 PIC medical assessment 过程是否依法、公平，是否把决定性问题给了双方真实回应机会。
不利 certificate 后最先要比较哪些文件？
先比较 PIC referral、保险公司 decision 或 internal review 理由、双方 submissions、medical reports 以及 certificate 本身。重点是看 certificate 的决定性 reasoning 是否与 referral 范围和已提出材料一致。
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如果问题是治疗费用 refusal 或 PIC medical assessment，不要只看一个判例。还应同时核对保险公司 decision、内部复核、PIC 程序和 evidence 提交方式。